宋莉　黃建軍

摘要 目的：探討超聲引導(dǎo)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合度洛西汀治療伴有失眠的頸源性頭痛（CEH）的療效。方法：選取2018年1月至2019年5月北京市房山區(qū)第一醫(yī)院疼痛科收治的伴有失眠的頸源性頭痛患者80例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。2組均接受超聲引導(dǎo)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，1次/周，共4次。觀察組除星狀神經(jīng)節(jié)阻滯外，加口服度洛西汀。治療前、治療4周后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）和臨床療效評(píng)估判定疼痛治療效果，睡眠質(zhì)量（Sleep Quality，QS）評(píng)分判定失眠是否改善，同時(shí)觀察不良反應(yīng)。結(jié)果：治療前VAS評(píng)分2組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后2組VAS評(píng)分較治療前均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），2組間臨床療效評(píng)估，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），2組間QS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），2組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論：超聲引導(dǎo)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合度洛西汀可以有效減輕疼痛，改善失眠，聯(lián)合治療效果更佳，且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

關(guān)鍵詞 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯;度洛西汀;頸源性頭痛;失眠

Effect Analysis of Ultrasound-guided Stellate Ganglion Block Combined with Duloxetine in the Treatment of Cervicogenic Headache Patients with Insomnia

SONG Li，HUANG Jianjun

（Department of pain，the first hospital of Fangshan District，Beijing 100029，China）

Abstract Objective：To explore the clinical efficacy of ultrasound-guided stellate ganglion block combined with duloxetine in the treatment of cervicogenic headache（CEH）.Methods：80 patients with cervicogenic headache who were admitted to the pain department of our hospital from January 2018 to May 2019 were randomly divided into the control group and the observation group.Both groups underwent ultrasound-guided stellate ganglion block.1 time per week，and 4 times in total.In addition to stellate ganglion block，the observation group was given Duloxetine orally.Before and after treatment，visual analog scale（VAS）and clinical efficacy evaluation were used to determine the effect of pain treatment，sleep quality（QS）score to determine whether insomnia was improved，and adverse reactions were observed.Results：VAS score before treatment showed no significant difference between the two groups，and VAS score after treatment was significantly lower than that before treatment（P<0.05）.Clinical efficacy evaluation showed significant difference between the two groups（P<0.05），sleep quality（QS）showed significant difference between the two groups（P<0.001），and no serious adverse reactions were found between the two groups.Conclusion：Ultrasound-guided stellate ganglion block combined with duloxetine can effectively reduce pain and improve insomnia，and the combined treatment has a better effect without obvious adverse reactions.

Keywords Stellate ganglion block;Duloxetine;Cervicogenic headache;Insomnia

中圖分類號(hào)：R747.2;R256.23文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2020.04.002

頸源性頭痛（Cervicogenic Headache，CEH）是指由頸部器質(zhì)性或功能性病變引起的頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征[1-2]，疼痛性質(zhì)為一組牽涉痛。現(xiàn)代生活中低頭族隨處可見(jiàn)，導(dǎo)致CEH發(fā)病率逐年增高，且年輕化。但患者普遍對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不夠，以致疼痛反復(fù)發(fā)作，日久使患者夜不能寐，嚴(yán)重影響人們的日常生活。據(jù)報(bào)道，飽受慢性疼痛折磨可使人情緒低落，悲觀抑郁，長(zhǎng)期失眠，這種負(fù)面影響可進(jìn)一步加重疼痛感，成為惡性循環(huán)[3-4]。最新資料顯示，慢性疼痛患者中約52%的常伴有抑郁情緒[5]，抑郁患者中約70%伴有失眠癥狀，但這些伴隨癥狀常被忽視，導(dǎo)致治療效果不理想。以往CEH多保守治療，或神經(jīng)阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物，很少聯(lián)合使用抗抑郁藥。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)有報(bào)道采用神經(jīng)阻滯加口服抗抑郁藥治療CEH獲得了較好的臨床效果[6]。

度洛西汀通過(guò)抑制5-羥色胺（5-Hydroxytrypta-mine，5-HT）和去甲腎上腺素（Noradrenaline，NE）再攝取治療抑郁癥，同時(shí)可改善抑郁患者的失眠癥狀。目前還被國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)推薦用于治療各種神經(jīng)性疼痛，并能有效緩解與疼痛相關(guān)的負(fù)面情緒[7]。CEH患者逐年增多，治療效果一般，度洛西汀用于治療CEH的研究報(bào)道較少。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合度洛西汀治療伴有失眠的CEH患者的臨床療效及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年5月北京市房山區(qū)第一醫(yī)院疼痛科收治的伴有失眠的頸源性頭痛患者80例作為研究對(duì)象。所有患者中男36例，女44例，年齡22～68歲;頭痛病程11個(gè)月至9年;失眠病程2個(gè)月至5年。本研究經(jīng)患者及其家屬知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)（International Headache Society，HIS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）疼痛由頸部引起;2）頸部不適、活動(dòng)可誘發(fā)頭痛;3）頸部活動(dòng)受到限制;4）診斷性阻滯有效。根據(jù)《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》，失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）入睡時(shí)間超過(guò)30 min;2）整夜醒的次數(shù)>2次;3）早醒但睡眠質(zhì)量不好;4）總睡眠時(shí)間<6 h?；颊呔醮卧\斷為CEH，未做神經(jīng)阻滯治療且未口服任何治療失眠和抗抑郁藥物。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）頸椎病理性骨折、顱內(nèi)占位及其他器質(zhì)性疾病;2）其他類型頭痛、鼻竇炎等疾病;3）凝血障礙、合并嚴(yán)重心腦血管病等。

1.4 研究方法

1.4.1 治療方法 對(duì)照組：超聲引導(dǎo)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯1次/周，共4次。觀察組：除超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯外，同時(shí)口服度洛西汀。給藥方法：60 mg/次，1次/d，口服，1個(gè)療程為4周，后逐漸減量至停藥。治療前、治療4周結(jié)束后，分別進(jìn)行VAS評(píng)分、臨床療效評(píng)估，QS評(píng)分，同時(shí)記錄手術(shù)過(guò)程及術(shù)后用藥的不良反應(yīng)。

1.4.2 超聲引導(dǎo)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 患者平臥位，頸后墊一薄枕，頭略后仰，面朝向?qū)?cè)。短軸掃描頸（C6/C7）橫突水平，確認(rèn)頸6、7橫突、頸長(zhǎng)肌，頸長(zhǎng)肌淺方的椎前筋膜為略微增厚的中強(qiáng)回聲，椎前筋膜及頸長(zhǎng)肌深面即為星狀神經(jīng)節(jié)。消毒、鋪單后，超聲引導(dǎo)下確認(rèn)C6、C7橫突，由頸外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，注意避開臨近血管，突破椎前筋膜后，回抽回血，緩慢注入0.6%的利多卡因5 mL，藥物在頸長(zhǎng)肌和頸動(dòng)脈之間擴(kuò)散[9]。注藥過(guò)程中，注意觀察患者生命體征，詢問(wèn)有無(wú)不適。治療完成后患者平臥觀察1 h，是否出現(xiàn)Horner綜合征及聲音嘶啞、上肢麻木感等并發(fā)癥。

1.5 觀察指標(biāo) 所有患者均在治療前、治療4周后評(píng)估。1）VAS評(píng)估疼痛緩解程度（0分：無(wú)疼痛，1～3分：輕度疼痛，4～6分：中度疼痛，7～9分：重度疼痛，10分：無(wú)法忍受的疼痛）。2）QS評(píng)分評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量[10]（QS量表分為4個(gè)等級(jí)：不影響睡眠，10～15 min內(nèi)順利入睡，為0分;輕微影響睡眠，30 min內(nèi)能入睡，為1分;對(duì)睡眠有一定影響，1～2 h內(nèi)才能夠入睡，為2分;對(duì)睡眠影響較大，在數(shù)小時(shí)后能夠入睡，為3分;完全不能入睡，為4分。評(píng)分越高表示睡眠質(zhì)量越差。3）臨床療效評(píng)估判定療效[11]（顯效：頭痛完全消失，頸枕部不適消失，VAS評(píng)分下降≥50%;有效：頭痛有所緩解或只有頸枕部不適緩解，VAS評(píng)分下降≥30%;無(wú)效：頭痛無(wú)緩解或加重，頸枕部疼痛依然存在，VAS評(píng)分下降<30%或上升）。同時(shí)記錄治療過(guò)程中的不良反應(yīng)，如聲音嘶啞、惡心、頭暈、穿刺部位感染及便秘等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后對(duì)照組與觀察組VAS評(píng)分比較 治療前，VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，VAS評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 對(duì)照組與觀察組臨床療效評(píng)估比較 觀察組和對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的顯效率和有效率均比對(duì)照組高，說(shuō)明觀察組的治療效果優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

2.3 睡眠質(zhì)量（QS）評(píng)分比較2組患者間QS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見(jiàn)表3。

2.4 穿刺成功率及并發(fā)癥 所有患者穿刺后均出現(xiàn)Horner綜合征。對(duì)照組1例頭暈，休息30 min后自行緩解;1例出現(xiàn)上肢輕微麻木，隨訪癥狀4 h后消失。觀察組在治療初期3例出現(xiàn)頭暈、惡心，2例出現(xiàn)便秘，1周后不適感緩解，未做相應(yīng)處理。

3 討論

頸源性頭痛是由頸部病損所引起，多數(shù)患者表現(xiàn)為頸椎間盤突出、退行性變及纖維環(huán)破裂、髓核外漏，髓核物質(zhì)直接刺激神經(jīng)根引起疼痛，同時(shí)引起一系列免疫反應(yīng)，釋放大量炎性反應(yīng)遞質(zhì)，引起神經(jīng)水腫和局部無(wú)菌性炎性反應(yīng)，引起疼痛。頸部肌肉慢性勞損也可引起局部軟組織無(wú)菌性炎性反應(yīng)均可誘發(fā)頸源性頭痛。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯通過(guò)阻滯頸交感神經(jīng)，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)[12]，擴(kuò)張血管，緩解肌肉緊張，廣泛應(yīng)用于各種原因引起的頭、頸及上肢等的疼痛[13]，用于治療失眠癥報(bào)道也很多。CEH無(wú)論是單純采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯[12]或聯(lián)合應(yīng)用頸叢阻滯[14]，或聯(lián)合口服鎮(zhèn)痛藥物[15]，均取得了較好的臨床效果。超聲引導(dǎo)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯既沒(méi)有輻射，又操作簡(jiǎn)單，穿刺時(shí)可以清晰顯示頸部軟組織、血管、神經(jīng)，實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺針到達(dá)椎前筋膜深方，注射位置更為精確[16-17]，減少用藥量，同時(shí)重要組織損傷機(jī)率大大降低。本研究中，均未見(jiàn)重要組織損傷，可見(jiàn)超聲引導(dǎo)SGB注射位置更為準(zhǔn)確、安全。

CEH患者長(zhǎng)期因疼痛影響睡眠，久之都有一定的抑郁傾向，研究認(rèn)為抑郁與5-羥色胺、去甲腎上腺素等多種神經(jīng)遞質(zhì)有顯著的聯(lián)系。度洛西汀[18-22]是一種5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取強(qiáng)效抑制劑，通過(guò)增加特異性跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)體對(duì)5-HT能神經(jīng)元的功能，增強(qiáng)5-HT的功能，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)改善轉(zhuǎn)運(yùn)體的功能，增強(qiáng)NE作用，提高NE的投射系統(tǒng)活躍性，增強(qiáng)NE作用，從而提高鎮(zhèn)痛效果。近年來(lái)，被IASP推薦用于偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、糖尿病周圍神經(jīng)痛和慢性肌肉骨骼痛的治療。度洛西汀還能改善睡眠質(zhì)量，改善伴隨而來(lái)的消極情緒，如焦慮和抑郁。臨床研究表明，度洛西汀可以打破“痛-憂-郁-痛”的惡性循環(huán)，在劇烈疼痛的患者中，度洛西汀的鎮(zhèn)痛作用更顯著[21-22]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合度洛西汀可有效降低頭痛程度，并能改善失眠及負(fù)面情緒，是臨床一種安全有效的治療方案，具有很好的應(yīng)用價(jià)值，但其遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步深入研究。

參考文獻(xiàn)

[1]Sjaastad O，Saunte C，Hovdahl H，et al.“Cervicogenic” headache.An hypothesis[J].Cephalalgia，1983，3（4）：249-256.

[2]金建慧，范愈燕，劉延青.頸源性頭痛誤診病例分析[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2016，22（11）：874-875.

[3]Robinson MJ，Edwards SE，Iyengar S，et al.Depression and pain[J].Front Biosci，2009，14（6）：5031-5051.

[4]Liu MG，Chen J.Preclinical research on pain comorbidity with affective disorders and cognitive deficits：Challenges and perspectives[J].Prog Neurobiol，2014，116（5）：13-32.

[5]Cryan JF，Page ME，Lucki I.Differential behavioral effects of the antidepressants reboxetine，fluoxetine，and moclobemide in a modified forced swim test following chronic treatment[J].Psychopharmacology，2005，182（3）：335-344.

[6]金建慧，劉延青，范愈燕，等.度洛西汀聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療頸源性頭痛的療效[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2017，23（9）：678-681.

[7]胡蕊，宋志領(lǐng)，張雁，等.度洛西汀防治慢性偏頭痛伴焦慮抑郁障礙的療效分析[J].河北醫(yī)藥，2016，38（21）：3241-3243.

[8]Bogduk N，Govind J.Cervicogenic headache：anassessment of the evidence on clinical diagnosis，invasive tests，and treatment[J].Lancet Neurol，2009，8（10）：959-968.

[9]Gofeld M，Bhatia A，Abbas S，et al.Development and validation of a new technique for ultrasound-guided stellate ganglion block[J].Reg Anesth Pain Med，2009，34（5）：475-479.

[10]廖翔，蔣勁，熊東林，等.頸2背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)治療頸源性頭痛的療效[J].中華麻醉學(xué)雜志，2011，31（4）：429-431.

[11]馬超，曾海輝，伍少玲，等.頸2橫突局部注射配合直線偏振光近紅外線治療頸源性頭痛的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2005，26（11）：45-47.

[12]鄧林清，王志紅，杜月琴，等.超聲引導(dǎo)定位下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2012，9（1）：68-69.

[13]Elias M.Cervical sympathetic and stellate ganglion blocks[J].Pain Physician，2000，3（3）：294-304.

[14]曹天彪，胡志明，趙晶晶，等.星狀神經(jīng)節(jié)聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯治療頸源性頭痛的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2008，4（6）：419-421.

[15]蘭培麗，孟凌新.星狀神經(jīng)節(jié)連續(xù)阻滯聯(lián)合神經(jīng)妥樂(lè)平治療頸源性頭痛的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，40（6）：559-561.

[16]Gofeld M，Bhatia A，Abbas S，et al.Development and validation of a new technique for ultrasound-guided stellate ganglion block[J].Reg Anesth Pain Med，2009，34（5）：475-479.

[17]Kapral S，Krafft P，Gosch M，et al.Ultrasound imaging for stellate ganglion block：direct visualization of puncture site and local anesthetic spread，A pilot study[J].Reg Anesth，1995，20（4）：323-328.

[18]熊開菊，王慧.鹽酸度洛西汀治療偏頭痛伴抑郁焦慮癥狀的效果評(píng)價(jià)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（9）：129-130，133.

[19]張金臣.鹽酸度洛西汀治療伴抑郁焦慮的原發(fā)性頭痛療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（6）：100-101.

[20]Kidd B L.Osteoarthritis and joint pain[J].Pain，2006，123（1-2）：0-9.

[21]Desantana JM，Sluka KA.Central mechanisms in the maintenance of chronic widespread noninflammatory muscle pain[J].Curr Pain Headache Rep，2008，12（5）：338-343.