王凱杰 付英杰 蔡新旺 洪銘巖 王宏宇 高俊玲 李 冉 劉 歡 劉 寬 崔建忠

(河北省唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)外二科，唐山 063000)

精準穿刺血腫的重要前提是準確定位穿刺點以及把握穿刺方向，學(xué)者們不斷發(fā)明新的方法，采用新的手段來提高定位的準確性。2018年1月～2019年5月我們對65例顱內(nèi)血腫在顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)前頭部粘貼一種新型CT定位膜，然后進行螺旋CT掃描，在CT機自帶工作站上利用兩點定位法及旋轉(zhuǎn)鏈接功能進行血腫穿刺點的選擇及穿刺方向的設(shè)計，進行顱內(nèi)血腫術(shù)前定位，不需要復(fù)雜計算及測量，方法簡便可靠，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組65例，男37例，女28例。年齡32～85歲(中位年齡54歲)。突發(fā)頭痛伴一側(cè)肢體活動不利34例，突發(fā)意識障礙伴一側(cè)肢體活動不利26例，突發(fā)頭痛5例。術(shù)前GCS評分13～15分12例，9～12分36例，8分以下17例。發(fā)病至手術(shù)時間3.5～72 h(中位時間8.5 h)。基底節(jié)區(qū)出血47例，丘腦出血8例，小腦出血4例，腦葉出血5例，腦干出血1例。血腫量20～80 ml，中位數(shù)38.5 ml。62例凝血功能及血常規(guī)正常，3例纖維蛋白原稍高(4.98～5.18 g/L)。合并原發(fā)性高血壓62例，2型糖尿病29例，高脂血癥35例?？诜寡“逅幬?例。

病例選擇標準：①血腫體積>20 ml[1]；②影像學(xué)提示明顯高顱壓(中線結(jié)構(gòu)移位超過5 mm；同側(cè)腦室受壓閉塞超過1/2，同側(cè)腦溝、腦池模糊或消失)；③實測顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)>25 mm Hg[2]。

1.2 方法

1.2.1 CT定位膜 愛福迪恩CT定位膜(唐山德高醫(yī)療科技有限公司，批文號：冀唐械備20180002)由硅膠板附背膠組成(圖1)，正面有5排突起，數(shù)目不等，同時硅膠板上均勻分布多個圓孔，方便用筆做標記；背面為背膠，方便粘貼于頭皮。

1.2.2 使用方法 ①貼CT定位膜：患者剃去頭發(fā)，根據(jù)第1次CT片血腫位置，將2片定位膜分別粘貼在血腫對應(yīng)頭皮的大致位置和血腫對側(cè)的頭皮上，粘貼時注意不要移動頭皮，粘貼牢靠(圖2)。②螺旋CT掃描：貼好定位膜的患者進行頭部螺旋CT掃描，將得到的圖像進行三維重建。③ CT自帶工作站進行參數(shù)測量：首先，找到血腫最大層面。在此層面盡量避開血管等重要結(jié)構(gòu)，標出血腫長軸，此長軸與兩側(cè)頭皮交點即進針點A和假想出針點B；AB長軸即穿刺方向；AC為穿刺深度(圖3)。第二步，確定進針點的頭皮標記。保持上述層面不變，利用CT機自身工作站的旋轉(zhuǎn)鏈接功能，在左2D圖點擊A點，即會在右3D圖上出現(xiàn)“十”，此“十”點即為左2D圖的A點(圖4)。第三步，確定假想出針點的頭皮標記。方法同第二步。保持此層面不變，利用CT機自身工作站的旋轉(zhuǎn)鏈接功能，在左2D圖點擊B點，即會在右3D圖上出現(xiàn)“十”，此“十”點即為左2D圖的B點(圖5)。最后，將得到的2張3D圖與圖2所貼頭皮上的2片定位膜比對，用記號筆經(jīng)膜上圓孔在頭皮相應(yīng)位置做好進針點和假想出針點的標記，去除定位膜，等待手術(shù)。

2 結(jié)果

65例按照術(shù)前選好的穿刺點，對準假想出針點進行穿刺，均一次穿中血腫，即達到預(yù)定穿刺深度后立即順利回抽出陳舊血，其中5例(血腫量>50 ml，或血腫不規(guī)則)采用多管穿刺。術(shù)后復(fù)查CT均證實穿刺管放置到預(yù)定位置，即位于血腫中心(圖6、7)。

3 討論

精準穿刺血腫的前提是準確定位穿刺點以及把握穿刺方向，新的方法、手段層出不窮，但各有優(yōu)缺點。早期的定位方法是利用冠狀縫、矢狀縫、人字縫、外側(cè)裂、中央溝等解剖標志進行定位，但常因掃描基線不標準、冠狀縫觸摸不清、解剖變異等問題，使定位的精確性受到很大影響，尤其對于小血腫或深部血腫，會導(dǎo)致穿刺管置入后偏離血腫很多。采用相對準確性高一些的CT監(jiān)視及引導(dǎo)下定位及手術(shù)增加患者和術(shù)者的放射暴露。有學(xué)者提出根據(jù)CT片，通過一些理論(如方體理論)[3，4]和計算[5]進行定位改進，大大提高準確性。也有很多學(xué)者應(yīng)用各種體表標志物，比如心電圖電極片及其他多樣簡易定位標志[6～9]粘貼在頭皮上進行CT掃描定位，但此種方法對于初學(xué)者不易粘貼準確，而且一旦貼不準確，還需重新粘貼標記物并再次掃描，甚至多次掃描；即使貼準確、穿刺方向也不好掌握，常會出現(xiàn)標記雖然貼得很精準，但是穿刺管仍然無法置入預(yù)想的理想位置。尤其是目前比較推薦沿血腫長軸進行穿刺置管，以上幾種方法很難做到。鑒于此，在國內(nèi)外有條件的中心采用有/無框架立體定向技術(shù)[10～14]及導(dǎo)航技術(shù)[15～19]進行定位，此2種技術(shù)定位極其精準，然而由于設(shè)備昂貴，不易普及到基層。

為解決以上矛盾，我們利用兩點成一線原理，對擬行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)的患者，頭部粘貼2片新型CT定位膜，進行螺旋CT掃描，然后在CT自帶工作站上進行3D重建，利用旋轉(zhuǎn)鏈接功能在3D頭顱重建圖上找到2D圖血腫最大層面穿刺點及假想出針點的對應(yīng)點。手術(shù)時即可按照進針點和假想出針點連線的方向進行穿刺，提高穿刺的準確性。方法簡便易推廣，不需要過多技巧和運算，定位準確可靠。我們對血腫量>50 ml，或血腫不規(guī)則采用多管穿刺，以利血腫盡快引流。這是因為對于形狀不規(guī)則或血腫量大者，設(shè)置一個靶點就會出現(xiàn)靶點周圍血腫減少，而遠離靶點位置的血腫腔并不縮小，使血腫引流量受到限制。隋立森等[20]建議根據(jù)血腫的三維形狀設(shè)置靶點，即將不規(guī)則形劃分為 l～3個小的規(guī)則形血腫，分別設(shè)置靶點。然而，對于靶點的選擇并非越多越好，靶點選擇過多，對腦組織損傷較大，原則上選擇2～3個靶點即可[15，16，20，21]。

圖1 愛福迪恩CT定位膜 (左圖為正面，右圖為背膠面) 圖2 左側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫患者粘貼定位膜 A.血腫側(cè)；B.血腫對側(cè) 圖3 在血腫最大層面標畫血腫長軸AB，此長軸與兩側(cè)頭皮交點即進針點A和假想出針點B(AB長軸即穿刺方向,AC為穿刺深度) 圖4 利用CT自帶工作站的旋轉(zhuǎn)鏈接功能，在左圖點擊A點，即在右圖上出現(xiàn)“十”，此“十”點即為左圖的A點 圖5 利用CT自帶工作站的旋轉(zhuǎn)鏈接功能，在左圖點擊B點，即在右圖上出現(xiàn)“十”，此“十”點即為左圖的B點

圖6 男，56歲，單管穿刺 A.術(shù)前CT示左側(cè)基底節(jié)出血35 ml；B.術(shù)后即刻CT復(fù)查示引流管與術(shù)前計劃一致，準確放置于血腫中心 圖7 男，62歲，雙管穿刺 A.術(shù)前CT示右側(cè)丘腦出血50 ml；B.術(shù)后3 d CT復(fù)查2根引流管準確放置于血腫中心，出血基本引流完全

此方法應(yīng)注意以下幾點：①由于定位膜是粘貼在頭皮，仍應(yīng)注意頭皮在術(shù)前定位過程中盡可能不要移位；②術(shù)中觀察穿刺點到假想出針點連線方向時，最好有助手從側(cè)方協(xié)助觀察；③如果能聯(lián)合使用此定位膜配套的導(dǎo)引弓架，即將弓架的兩端分別放置在穿刺點到假想出針點，能更直觀地觀察穿刺方向，這樣會更加準確。

本組65例術(shù)中均一次穿刺成功，術(shù)后復(fù)查CT均證實穿刺管位于血腫中心。我們認為此定位方法簡便易行、準確可靠，有推廣應(yīng)用的價值。