徐 剛 邢光遠(yuǎn) 許春生 陳德興

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普通外科，長(zhǎng)春 130012)

胰漏是腹腔鏡胰十二指腸切除(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生與預(yù)后關(guān)系密切[1,2]。胰管對(duì)空腸黏膜吻合是LPD常用的吻合方式[3]，傳統(tǒng)方法因筷子效應(yīng)及解剖關(guān)系導(dǎo)致操作困難，吻合時(shí)間長(zhǎng)，增加術(shù)后胰漏的風(fēng)險(xiǎn)，為此不少中心開始簡(jiǎn)化胰腸吻合方法。我們對(duì)胰腸吻合操作方法及吻合前準(zhǔn)備進(jìn)行改進(jìn)，包括胰腺斷端處理、吻合過程中胰腺斷面方向控制等，2018年7月～2019年5月完成5例，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，男2例，女3例。年齡48～66歲，平均56.8歲。術(shù)前資料詳見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①因原發(fā)病需要行胰十二指腸切除手術(shù)，年齡≤70歲，且心肺功能相對(duì)良好，無手術(shù)及麻醉禁忌；②術(shù)前影像學(xué)檢查未見下腔靜脈、門靜脈、腸系膜上動(dòng)靜脈及腹腔動(dòng)脈侵犯，且腫瘤局部浸潤(rùn)在可根治范圍內(nèi)；③未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④無其他腫瘤病史及消化道重建史。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，平臥位。常規(guī)五孔法，臍下10 mm trocar為觀察孔，左、右腋前線肋緣下5 mm trocar為輔助孔，右側(cè)腹直肌外緣臍水平線以上1～2 cm處12 mm trocar為主操作孔，左側(cè)對(duì)應(yīng)位置12 mm trocar為輔助孔，五孔呈“V”形排列。全面探查腹腔，排除腫瘤轉(zhuǎn)移。超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入網(wǎng)膜囊，向右直至胃及橫結(jié)腸系膜融合處。于胰腺下緣尋找胃結(jié)腸靜脈干，沿該血管向下找到腸系膜上靜脈主干。向頭側(cè)分離并盡量貫通胰后隧道。切開小網(wǎng)膜囊，處理胃周血管，顯露肝總動(dòng)脈，清掃肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，送術(shù)中冰凍病理檢查。以肝總動(dòng)脈為線索繼續(xù)向右分離，顯露胃十二指腸動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈及胃右動(dòng)脈，根部離斷胃右動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈，放置肝總動(dòng)脈吊帶。向上提起肝總動(dòng)脈，顯露其下方的門靜脈主干。腔內(nèi)直線切割縫合器離斷胃(遠(yuǎn)端1/3)。游離Kocher切口，距離屈氏韌帶約10 cm處橫斷空腸，將該段空腸及十二指腸于腸系膜上血管后方推至右側(cè)。沿腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)逐步離斷胰腺鉤突。切除膽囊，于肝總管處離斷膽管(術(shù)前考慮膽管癌者膽管上緣行術(shù)中病理檢查，保證膽管切緣陰性)，進(jìn)一步完成肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃。上腹正中3～5 cm小切口取出標(biāo)本。按照Child順序行腔鏡下消化道重建。

胰管對(duì)空腸黏膜的胰腸吻合：在切斷胰腺時(shí)做到胰腺切面為上長(zhǎng)下短、后長(zhǎng)前短，使胰腺斷面呈斜向面向術(shù)者(圖1、2)。找到主胰管，根據(jù)胰管直徑選擇胰腺引流導(dǎo)管，長(zhǎng)約15 cm，在插入端剪2～3個(gè)側(cè)孔，插入端剪成斜面。游離2 cm左右胰腺斷端，可用圈套線牽拉胰腺頸部(圖3)，輔助調(diào)整胰腺斷端位置。用5-0薇喬線從胰管腹側(cè)進(jìn)針，貫穿胰液引流管前后壁，從胰管背側(cè)穿出縫合1針，打結(jié)固定胰液引流管。用3-0普理靈線貫穿胰腺后壁和空腸漿肌層連續(xù)縫合(圖4)，縫線拉緊，在胰管對(duì)應(yīng)處空腸用電鉤切一小孔，靠攏空腸與胰腺斷端，5-0薇喬線行胰管空腸黏膜吻合，首先縫合6點(diǎn)位，縫合后將胰液引流管另一端放入空腸襻遠(yuǎn)端，然后縫合9點(diǎn)位及3點(diǎn)位，最后縫合12點(diǎn)位。一般縫合6針，如胰管較細(xì)，可均勻縫合4～5針，縫合過程中可以在縫合完6點(diǎn)位后將胰腺后壁縫合線拉緊并打結(jié)，然后每縫一針一打結(jié)，以免縫線間纏繞。用3-0普理靈線貫穿胰腺前壁和空腸漿肌層進(jìn)行連續(xù)縫合，拉緊并打結(jié)(圖5)。檢查胰腺斷端有無創(chuàng)面暴露，如有用空腸漿肌層包埋。

距胰腸吻合口10～15 cm行膽管空腸端側(cè)吻合。距離膽腸吻合口遠(yuǎn)端約45 cm處空腸段與胃后壁(結(jié)腸后)用直線切割閉合器(藍(lán)色釘倉)行側(cè)側(cè)吻合，3-0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉開口。胰腸吻合前、后，膽腸吻合前、后分別放置引流管1枚，共4枚。

表1 5例LPD術(shù)前資料

*術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)包括肝腎功能和CA19-9、CA153、CA125、癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)等腫瘤標(biāo)志物

ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，正常值7～40 U/L；AST：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，正常值13～35 U/L；CA19-9：正常值0～39 U/ml；T-Bil：總膽紅素，正常值0～21 μmol/L；D-Bil：直接膽紅素，正常值0～4 μmol/L；PTCD：經(jīng)皮肝穿刺膽道引流

圖1 剪斷胰腺 圖2 修剪后的胰腺 圖3 圈套線牽拉 圖4 胰腺后壁縫合 圖5 胰腸吻合結(jié)束

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后常規(guī)處置，第3日開始每日檢測(cè)血淀粉酶及各引流管引流液淀粉酶，依照國(guó)際胰瘺研究組(ISGPF)2016版術(shù)后胰瘺的定義和分級(jí)系統(tǒng)評(píng)估[4]，引流通暢者保證引流通暢，引流不暢可行引流管少量生理鹽水沖洗聯(lián)合負(fù)壓吸引或超聲穿刺引流，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，引流液淀粉酶連續(xù)3日正?；蛞髁?5 ml/d可逐漸拔除引流管。未發(fā)生胰漏者如果術(shù)后1周引流液<200 ml/d且引流液膽紅素及淀粉酶正常即可拔除引流。術(shù)后每3個(gè)月返院復(fù)查肝功能、腫瘤標(biāo)記物、腹部彩超或CT，必要時(shí)行增強(qiáng)CT。平時(shí)用電話或微信了解患者是否有腹瀉等胰腺外分泌功能異常的表現(xiàn)。

2 結(jié)果

術(shù)后情況見表2。手術(shù)均成功。手術(shù)時(shí)間3.5～5.5 h，平均4.2 h。術(shù)后生化漏3例，其中1例術(shù)后第3日引流液淀粉酶升高至632 U/L，第6日恢復(fù)正常(<135 U/L)，第9日拔出引流管；1例術(shù)后第3日引流液淀粉酶升高至5357 U/L，引流2周后引流液淀粉酶正常，第20日拔管；1例術(shù)后1周引流液淀粉酶升高至13 264 U/L，每日淡黃色引流液約100 ml，引流2周后引流液每日5 ml且淀粉酶正常，第24日拔管。其余2例腹腔引流正常，術(shù)后7天拔除引流管。2例膽管腺癌分別于術(shù)后6、9個(gè)月復(fù)發(fā)。

表2 5例LPD術(shù)后情況

3 討論

快速可靠地真正做到胰管對(duì)空腸黏膜吻合，對(duì)于減少胰漏有重要意義[5～7]。我們認(rèn)為，要想順利完成腹腔鏡下胰管空腸黏膜吻合，除了需要優(yōu)秀的縫合技術(shù)及熟練的團(tuán)隊(duì)配合外，還要在吻合前做好準(zhǔn)備工作。我們對(duì)腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：

3.1 胰腺斷端的準(zhǔn)備

3.1.1 胰腺斷面的準(zhǔn)備 由于腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)一般將觀察孔放置在臍部，造成操作中腹腔鏡視野方向與胰腺斷面之間呈近似平行狀態(tài)，沿胰腺長(zhǎng)軸直接垂直切斷，容易出現(xiàn)腹腔鏡觀察胰腺斷面及胰管困難，或在縫合時(shí)進(jìn)針、出針角度不適宜，增加手術(shù)難度，有可能造成胰腺組織撕裂或誤傷血管等。因此，我們改為在切斷胰腺時(shí)做到胰腺切面為上長(zhǎng)下短、后長(zhǎng)前短，目的是使胰腺斷面呈斜向面向術(shù)者，既方便腹腔鏡觀察，又使縫合過程中進(jìn)出針方便，以利于下一步縫合(圖1、2)。

3.1.2 胰腺斷端的術(shù)中控制 術(shù)者縫合操作角度無法過度變化，為了更好地完成吻合，我們采取改變胰腺斷端位置及朝向的方法彌補(bǔ)腹腔鏡縫合操作的不足，這就需要在吻合過程中還要對(duì)胰腺斷端進(jìn)行控制，調(diào)整其朝向及高低，以利于縫合操作。具體方法為游離2 cm左右胰腺斷端，用圈套線牽拉胰腺頸部(圖3)，由助手牽拉圈套線輔助調(diào)整胰腺斷端位置，協(xié)助完成吻合；同時(shí)助手還需要牽拉支持線輔助術(shù)者完成吻合。通過位置調(diào)整，使術(shù)者在吻合過程中可以達(dá)到無側(cè)向撕扯力量完成縫合，保證縫合過程不出現(xiàn)胰腺撕裂傷。

正式開始胰管空腸吻合前，先將胰腺后壁與空腸漿肌層縫合(圖4)，使胰管與小腸黏膜貼合，有利于胰管對(duì)黏膜吻合。該操作可使胰管與空腸黏膜貼近，減少吻合時(shí)的張力，有利于吻合。

3.2 胰腸吻合

先縫合6點(diǎn)位，經(jīng)空腸黏膜由外向內(nèi)進(jìn)針，然后重新持針經(jīng)胰管由內(nèi)向外出針，使線結(jié)在外，再縫合9點(diǎn)位、3點(diǎn)位，最后縫合前方。進(jìn)針出針要明確黏膜已縫合。胰管擴(kuò)張時(shí)一般可均勻縫合6針，如胰管較細(xì)也可縫合4針。每針都要確切。如胰腺組織較脆弱，可做胰腺全層縫合。打結(jié)時(shí)控制好力度，避免造成胰腺切割傷?？p合后應(yīng)做到胰腺斷面完全被空腸漿肌層完整包裹，無暴露(圖5)。

目前我院在5例LPD術(shù)中采取上述方法完成胰管空腸吻合。當(dāng)胰管直徑>2 mm時(shí)完成無困難。本組1例胰管直徑1 mm，也完成了胰腸吻合，當(dāng)然這需要團(tuán)隊(duì)整體配合熟練。LPD胰管對(duì)空腸黏膜的胰腸吻合雖然操作相比其他腹腔鏡下胰腸吻合方法略顯復(fù)雜，但通過技術(shù)改進(jìn)及精心手術(shù)設(shè)計(jì)是可以順利完成的，其安全性、可靠性可以得到保證。