王向東 王 憲 孫鵬宇 劉 勝 宋苗苗 趙萬里 劉 洋 李建偉 宋曉麗 周旭東

(河北省滄州市中心醫(yī)院泌尿外科，滄州 061001)

男性前列腺前括約肌是后尿道控尿機(jī)制中的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，在尿道橫紋括約肌損傷后，前列腺前括約肌能夠起到完美的控尿作用，前列腺前括約肌或支配其的交感神經(jīng)損傷可致逆行性射精[1]。隨著前列腺的增長，男性前列腺前括約肌形態(tài)是不斷變化的。在老年男性后尿道疾病的微創(chuàng)手術(shù)中(如經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)等)，如何保留前列腺前括約肌結(jié)構(gòu)，防止尿失禁及逆行性射精的發(fā)生，對患者的預(yù)后非常關(guān)鍵。在我們前期青年男性尿道括約肌復(fù)合體解剖研究[2～6]的基礎(chǔ)上，本研究采用3.0T MR對2010年9月～2019年9月我院門診166例正?？啬虻那嗄昴行耘枨籑RI的后尿道控尿結(jié)構(gòu)的解剖形態(tài)進(jìn)行觀察，旨在為男性下尿路手術(shù)中如何保護(hù)及保留后尿道控尿結(jié)構(gòu)提供參考標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組166例，年齡18～44歲，平均23.5歲。因可疑肛瘺(140例)或盆腔腫物(26例)門診行盆腔MRI，檢查后均排除相關(guān)疾病。166例正?？啬?，均無腹部、盆部或尿道手術(shù)史和下尿路神經(jīng)功能障礙的臨床表現(xiàn)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①青年男性，年齡18～44歲；②患者儲(chǔ)尿及排尿正常；③無腹部、盆部或尿道病變及手術(shù)史；④神經(jīng)系統(tǒng)正常，無下尿路神經(jīng)功能障礙。

1.2 方法

采用3.0 T磁共振機(jī) (德國西門子股份公司，MAGNETOM Trio)。在仰臥位靜息狀態(tài)下，對盆部進(jìn)行掃描。T2加權(quán)快速自旋回波(SE)圖像的掃描參數(shù)：TR，4500～5500 ms，TE，130～140 ms；翻轉(zhuǎn)角，90°；視野，225～400 mm；層厚，4.0 mm；層間距，0.4 mm；矩陣，512×512；掃描時(shí)間，130～190 s；NEX，6.0。掃描完成后，圖像數(shù)據(jù)被傳輸?shù)絅UMARIS/4工作站(德國西門子股份公司，Syngo MR 2004A)。原始圖像被用來顯示青年男性前列腺前括約肌肌束的輪廓和起止。多平面重建技術(shù)系輔助手段，僅當(dāng)原始圖像中的某一肌肉表現(xiàn)為非軸對稱圖像時(shí)才采用，目的是提高測量的準(zhǔn)確度。

由于青年男性后尿道括約肌肌束(黑色中、低信號(hào))與尿道的黏膜和黏膜下層(白色高信號(hào))及其周圍的含脂肪間隔(白色高信號(hào))形成明顯的對比，因此，這些肌束的輪廓和起止能夠被較好地顯示。一位經(jīng)驗(yàn)豐富的磁共振醫(yī)生在NUMARIS/4工作站上完成觀測，然后3位影像科醫(yī)生對其觀測結(jié)果進(jìn)行逐一會(huì)診，并取得一致意見。

2 結(jié)果

166例均獲得診斷質(zhì)量的T2加權(quán)圖像。

2.1 矢狀面MRI表現(xiàn)

矢狀面上，MRI能夠清楚顯示盆腔前、后部位的器官。前部為膀胱和尿道；膀胱內(nèi)的尿液在T2W1上顯示為高信號(hào)，與低信號(hào)的膀胱壁形成鮮明的自然對比，可以很好地顯示膀胱頸的位置。經(jīng)正中矢狀面：前面膀胱壁肌層(內(nèi)、外層呈低信號(hào)，中層呈中等信號(hào))經(jīng)膀胱頸進(jìn)入前列腺尿道形成前列腺前纖維肌肉基質(zhì)(呈低信號(hào))；后面膀胱壁肌層(內(nèi)、外層呈低信號(hào)，中層呈中等信號(hào))經(jīng)膀胱頸進(jìn)入前列腺尿道形成尿道后壁，中層形成前列腺前括約肌(呈中等信號(hào))。前列腺前括約肌于膀胱頸處肌層最厚，向精阜方向逐漸變薄，自精阜至?xí)幠ぶ饾u被尿道橫紋括約肌取代。盆腔后上部為直腸、后下部為肛管(圖1)。

2.2 橫斷面MRI表現(xiàn)

經(jīng)膀胱頸層面：清楚顯示膀胱、尿道、前列腺、直腸及膀胱周圍靜脈叢。在T2W1上可以清楚顯示尿道結(jié)構(gòu)，由內(nèi)向外依次為尿道的黏膜和黏膜下層(為中央的高信號(hào))、尿道橫紋括約肌(呈中等信號(hào))、內(nèi)層縱行平滑肌(呈低信號(hào))、前列腺前括約肌(呈中等信號(hào))及外層縱行平滑肌(呈低信號(hào))。前列腺前括約肌與前列腺前纖維肌肉基質(zhì)相連，形成完整的環(huán) (圖2)。

2.3 冠狀面影像上MRI表現(xiàn)

經(jīng)前列腺尿道近段層面：在T2W1上可以清楚顯示膀胱壁肌層(內(nèi)、外層呈低信號(hào)，中層呈中等信號(hào))經(jīng)膀胱頸進(jìn)入前列腺尿道，中層形成前列腺前括約肌(呈中等信號(hào))。前列腺前括約肌于膀胱頸處肌層最厚，向精阜方向逐漸變薄，自精阜至?xí)幠ぶ饾u被尿道橫紋括約肌取代。由內(nèi)向外依次為尿道的黏膜和黏膜下層(為中央的高信號(hào))、前列腺移行帶(呈高信號(hào))、尿道橫紋括約肌(呈低信號(hào))、內(nèi)層縱行平滑肌(呈低信號(hào))、前列腺前括約肌(呈中等信號(hào))、外層縱行平滑肌(呈低信號(hào))及前列腺外周帶(圖3)。

2.4 前列腺前括約肌與前列腺尿道縱軸所成的角測量結(jié)果

正中矢狀面前列腺前括約肌與前列腺尿道縱軸所成的角度為19°～75°(平均47°)，見圖4，隨著年齡的增長角度增大，見表1。

表1 不同年齡正中矢狀面前列腺前括約肌與前列腺尿道縱軸所成的角

3 討論

隨著MRI技術(shù)的飛速發(fā)展，在評價(jià)盆底的組織結(jié)構(gòu)及其病變中顯現(xiàn)出優(yōu)勢。多角度成像可以觀察膀胱頸、前列腺、尿道、肛提肌及其周圍結(jié)構(gòu)[7，8]。我們曾應(yīng)用MRI對青年男性尿道括約肌復(fù)合體進(jìn)行研究，隨著前列腺增長，男性前列腺前括約肌形態(tài)是不斷變化的，正確描述男性前列腺前括約肌的結(jié)構(gòu)并以此為標(biāo)準(zhǔn)，可為男性后尿道處病變診療提供參考證據(jù)。

前列腺前括約肌作為尿道括約肌復(fù)合體的一部分，其來源和形態(tài)國際上一直存在爭議。Koraitim等[9]認(rèn)為前列腺前括約肌從膀胱頸至?xí)幠そ⒘送暾沫h(huán)形圓柱體肌纖維管道。Brooks等[10]認(rèn)為前列腺尿道平滑肌由膀胱內(nèi)層及中層平滑肌延續(xù)形成，在前列腺尿道后正中線形成尿道嵴(始于膀胱頸，止于膜部尿道橫紋括約肌)，在尿道嵴中點(diǎn)處(相當(dāng)于精阜處)，尿道呈約35°(這個(gè)角的變化范圍可以從0°～90°)向前上走行，這個(gè)角把前列腺尿道分為近端與遠(yuǎn)端兩部分，近端部分便為前列腺前括約肌。前列腺前括約肌由內(nèi)層縱行平滑肌與外側(cè)環(huán)形平滑肌組成，向前與前列腺前纖維肌肉基質(zhì)相連續(xù)形成戒指狀的環(huán)，負(fù)責(zé)控尿及防止逆行射精的作用。

圖1 A.MRI經(jīng)正中矢狀面：a.膀胱內(nèi)層縱行平滑??；b.膀胱中層環(huán)形平滑?。籧.膀胱外層縱行平滑??；d.精囊；e.尿道內(nèi)層縱行平滑?。籪.前列腺前括約??；g.尿道外層縱行平滑??；h.尿道橫紋括約肌；i.前列腺移行帶；j.前列腺中央帶；k.尿道的黏膜和黏膜下層；l.前列腺外周帶；m.精阜。B.示意圖 圖2 MRI橫斷面 A.經(jīng)膀胱頸層面：a.前列腺前括約??；b.尿道外層縱行平滑??；c.尿道內(nèi)層縱行平滑?。籨.尿道的黏膜和黏膜下層；e.前列腺移行帶；f.尿道橫紋括約??；g.前列腺外周帶；h.前列腺中央帶；i.精囊。B.示意圖 圖3 MRI冠狀面 A.經(jīng)前列腺尿道近段層面：a.膀胱內(nèi)層縱行平滑?。籦.膀胱中層環(huán)形平滑??；c.膀胱外層縱行平滑肌；d.尿道內(nèi)層縱行平滑??；e.前列腺前括約?。籪.尿道外層縱行平滑?。籫.尿道橫紋括約?。籬.尿道橫紋括約?。籭.前列腺移行帶；j.尿道的黏膜和黏膜下層；k.前列腺外周帶；l.精阜。B.示意圖 圖4 A，B.正中矢狀面前列腺前括約肌與前列腺尿道縱軸所成的角；C.示意圖

Tanagho等[11]認(rèn)為前列腺前括約肌后側(cè)終止于精阜并環(huán)繞精阜。以上研究結(jié)果不一定適用于描述中國男性前列腺前括約肌的解剖形態(tài)。

本研究的研究結(jié)果支持Brooks等[10]和Tanagho等[11]的觀點(diǎn)，MRI矢狀面及冠狀面上：膀胱中層環(huán)形平滑肌經(jīng)過尿道內(nèi)口進(jìn)入前列腺尿道形成前列腺前括約肌，止于膜部尿道橫紋括約肌。前列腺前括約肌在膀胱頸處最厚，越靠近尿道的遠(yuǎn)端越薄，后側(cè)終止于精阜并環(huán)繞精阜(圖1，3)。MRI橫斷面影像顯示：自膀胱頸至精阜，前列腺前括約肌(中等信號(hào))向前與前列腺前纖維肌肉基質(zhì)相連續(xù)形成完整的環(huán)(圖2)。因此，在經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)以及經(jīng)尿道射精管切開術(shù)中，須完整保護(hù)前列腺前括約肌，確保其控尿機(jī)能及防止逆行性射精。

本研究在正中矢狀面影像上測得前列腺前括約肌與前列腺尿道縱軸所成的角為19°～75°(平均47°)。戰(zhàn)立龍等[12]應(yīng)用MRI測定良性前列腺增生癥患者前列腺向膀胱內(nèi)突入抬高膀胱頸的程度與水平線所成的夾角(膀胱尿道角)作為BPH患者發(fā)生尿潴留的指標(biāo)之一，研究結(jié)果顯示BUA 30°～45°時(shí)，有38%的幾率可能發(fā)生尿潴留，膀胱尿道角>45°，有88.9%的患者可能發(fā)生尿潴留，敏感性72.7%，特異性88.9%。本研究與測量BUA方法基本一致，目前關(guān)于前列腺前括約肌與前列腺尿道縱軸所成角的大小與發(fā)生膀胱出口梗阻風(fēng)險(xiǎn)鮮有報(bào)道，需要更多深入的研究。