劉 芳

開(kāi)封市中心醫(yī)院 內(nèi)科,河南 開(kāi)封475000

主動(dòng)脈瓣狹窄會(huì)導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、心衰,有資料[1]顯示發(fā)病率與年齡密切相關(guān),經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)(TAVI)避免了開(kāi)胸和體外循環(huán),為此類(lèi)患者帶來(lái)了希望。心臟彩超對(duì)患者TAVI術(shù)后和預(yù)后的評(píng)估和監(jiān)測(cè)具有重要意義,現(xiàn)就心臟彩超在圍術(shù)期中的作用進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2016年1月至2018年2月收治入院行TAVI的老年主動(dòng)脈狹窄患者34例,均符合納入標(biāo)準(zhǔn)[2](符合主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄的診斷):①有胸痛、呼吸困難、活動(dòng)后氣促等癥狀;②體格檢查有病理性雜音,NYHA心功能分級(jí)在Ⅱ級(jí)以上;③心臟彩超示主動(dòng)脈瓣重度狹窄;年齡≥65歲;患者既往無(wú)精神疾病病史;歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(Euroscore)≥20%,或存在手術(shù)禁忌,不能進(jìn)行外科手術(shù);無(wú)血栓等凝血功能障礙;主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑符合人工瓣膜要求。

34例患者基本資料見(jiàn)表1。

表1 基本資料

1.2 儀器

Philips iE33型彩色多普勒超聲診斷儀,S5-1和S7-2探頭。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)檢查

首先明確主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄:瓣口面積＜0.8 cm2(有效瓣口面積＜0.5 cm2),主動(dòng)脈瓣口血流速度＞400 cm/s,主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差＞40 mm Hg。在胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量左心室收縮末期主動(dòng)脈瓣環(huán)徑和左室流出道內(nèi)徑。在主動(dòng)脈短軸切面觀察主動(dòng)脈瓣葉的數(shù)目、形態(tài),評(píng)估鈣化程度(即鈣化灶是否累及右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口)。在二尖瓣腱索水平測(cè)量LVEF:〔(左室舒張末期內(nèi)徑-收縮末期內(nèi)徑)/左室舒張末期內(nèi)徑〕×100%,取次平均值。彩色多普勒在心尖五腔心、四腔心、三腔心和左室長(zhǎng)軸等切面測(cè)量主動(dòng)脈、二尖瓣反流程度、平均跨瓣壓差、峰值跨瓣壓差、峰值前向血流速度等,計(jì)算主動(dòng)脈瓣有效瓣口面積。

1.3.2 術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)檢查

在人工瓣膜植入前,在食管中段左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)最大前后徑、主動(dòng)脈竇部?jī)?nèi)徑、高度和左室流出道內(nèi)徑,觀察主動(dòng)脈瓣葉的數(shù)目、形態(tài)和鈣化程度。在放置人工瓣膜的過(guò)程中,觀察與自體瓣膜的位置關(guān)系,放置完畢后,評(píng)估人工瓣膜的位置,測(cè)量平均跨瓣壓差、峰值前向血流速度,計(jì)算LVEF。

1.3.3 術(shù)后TTE檢查

分別在術(shù)后1周、12周,對(duì)患者進(jìn)行TTE檢測(cè),測(cè)量平均跨瓣壓差、峰值跨瓣壓差、峰值前向血流速度等,計(jì)算主動(dòng)脈瓣有效瓣口面積。觀察人工瓣膜支架位置,瓣葉有無(wú)贅生物,以及瓣周漏、瓣口漏和瓣口反流等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以()表示,采用t檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

34例患者均順利完成TAVI,術(shù)中監(jiān)測(cè)人工瓣膜位置合適,植入后,瓣上流速明顯下降,無(wú)患者死亡,未發(fā)生嚴(yán)重瓣周漏、瓣膜移位、心腦血管事件。

2.2 患者術(shù)前TTE、術(shù)中TEE彩超指標(biāo)的比較

比較患者術(shù)前TTE、術(shù)中TEE主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑、主動(dòng)脈竇部?jī)?nèi)徑、主動(dòng)脈竇部高度、左室流出道內(nèi)徑和LVEF等指標(biāo)測(cè)量值,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見(jiàn)表2。

2.3 患者術(shù)前、術(shù)后4周、術(shù)后12周彩超檢查指標(biāo)變化的比較

患者左室舒張末期內(nèi)徑在術(shù)前與術(shù)后4周、術(shù)后12周之間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),患者左室收縮末期內(nèi)徑、峰值跨瓣壓差、平均跨瓣壓差、LVEF和有效瓣口面積在術(shù)前與術(shù)后4周、術(shù)后12周之間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見(jiàn)表3。

表2 患者術(shù)前TTE、術(shù)中TEE彩超指標(biāo)的比較(±s,n=34)

表2 患者術(shù)前TTE、術(shù)中TEE彩超指標(biāo)的比較(±s,n=34)

表3 患者術(shù)前、術(shù)后4周、術(shù)后12周彩超檢查指標(biāo)變化的比較(±s,n=34)

表3 患者術(shù)前、術(shù)后4周、術(shù)后12周彩超檢查指標(biāo)變化的比較(±s,n=34)

注:t1、P1為術(shù)后4周與術(shù)前比較,t2、P2為術(shù)后12周與術(shù)前比較

3 討論

心臟彩超是TAVI術(shù)前首選的篩查方法,根據(jù)檢查結(jié)果判斷手術(shù)可行性,這需要測(cè)量主動(dòng)脈根部的各個(gè)直徑,如主動(dòng)脈瓣環(huán)徑是決定人工瓣膜型號(hào)的主要依據(jù),人工瓣膜的過(guò)大或過(guò)小都會(huì)導(dǎo)致手術(shù)的失敗[3]。在手術(shù)過(guò)程中,我們發(fā)現(xiàn)患者往往會(huì)出現(xiàn)瓣膜和瓣環(huán)的嚴(yán)重鈣化,此時(shí)TTE下瓣環(huán)會(huì)有大聲影,使附著點(diǎn)難以準(zhǔn)確標(biāo)記,影響測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)徑的結(jié)果,這需要TEE檢測(cè)來(lái)矯正測(cè)量數(shù)據(jù)。我們的研究結(jié)果顯示,比較患者術(shù)前TTE、術(shù)中TEE主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑、主動(dòng)脈竇部?jī)?nèi)徑、主動(dòng)脈竇部高度、左室流出道內(nèi)徑和LVEF等指標(biāo)測(cè)量值,差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明術(shù)前TTE和術(shù)中TEE的檢測(cè)結(jié)果基本相符。手術(shù)中使用TEE監(jiān)測(cè),可以幫助引導(dǎo)導(dǎo)絲和鞘管準(zhǔn)確通過(guò)瓣口,而且有利于人工瓣膜的定位與釋放,防止瓣膜過(guò)高引起主動(dòng)脈破裂、過(guò)低引起房室傳導(dǎo)阻滯等情況的發(fā)生[4],在釋放時(shí)立即監(jiān)測(cè),觀察有無(wú)瓣周漏和瓣口反流等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后用TTE進(jìn)行隨訪來(lái)評(píng)價(jià)療效,觀察內(nèi)容包括測(cè)量平均跨瓣壓差、峰值跨瓣壓差、峰值前向血流速度、有效瓣口面積來(lái)評(píng)價(jià)左室收縮功能,人工瓣膜支架位置來(lái)確定是否穩(wěn)定,瓣葉有無(wú)贅生物來(lái)評(píng)估預(yù)后。我們研究結(jié)果顯示,患者左室舒張末期內(nèi)徑在術(shù)前與術(shù)后4周、術(shù)后12周之間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,患者左室收縮末期內(nèi)徑、峰值跨瓣壓差、平均跨瓣壓差、LVEF和有效瓣口面積在術(shù)前與術(shù)后4周、術(shù)后12周之間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明患者左心室結(jié)構(gòu)與功能在術(shù)后均有明顯改善,這與手術(shù)擴(kuò)大了左室流出道有關(guān)[5],也表明TAVI能夠改善患者心室重構(gòu),與文獻(xiàn)[6]報(bào)道一致。患者瓣口有效面積增加,增加冠脈血流,也能夠改善心功能。由于樣本量較少,隨訪時(shí)間較短,對(duì)遠(yuǎn)期有效性和安全性還需要進(jìn)行探究。