楊 順路 坦

1.輝縣市人民醫(yī)院 骨科,河南 新鄉(xiāng) 453600;2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院一附院 骨二科,河南 新鄉(xiāng)453000

脛骨骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中較為常見的骨折類型,臨床上常采用髓內(nèi)釘固定進(jìn)行治療,但由于個(gè)體差異、手術(shù)操作以及骨折部位特殊,常常會(huì)引起愈合延遲甚至骨不連的狀況,故如何在早期準(zhǔn)確預(yù)測術(shù)后骨不連,及時(shí)預(yù)防治療已成為臨床研究的重點(diǎn)[1-2]。骨鈣素(BGP)、骨特異性堿性磷酸酶(BAP)以及胰島素樣生長因子1(IGF-1)均在骨形成中起到重要作用[3],探討早期BGP、BAP、IGF-1水平的變化對(duì)預(yù)測術(shù)后骨折愈合情況具有重要臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年10月至2018年11月期間行髓內(nèi)固定術(shù)的80例脛骨骨折患者為研究對(duì)象。其中男性48例、女性32例,年齡18～59歲,平均年齡(38.12±6.53)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡≥18歲;②符合新鮮脛骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],經(jīng)X線片檢查結(jié)果確診;③均為閉合性骨折;④具有明確創(chuàng)傷史;⑤實(shí)施髓內(nèi)固定術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠期、哺乳期女性;②病理性骨折;③有精神疾病史;④凝血功能障礙者;⑤合并心、肝、腎臟等器官功能嚴(yán)重障礙者;⑥伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者或其家屬知曉并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 所有患者均行脛骨骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)

具體方法如下:①患者取仰臥位,采用椎管內(nèi)聯(lián)合硬脊膜下進(jìn)行麻醉,取14 cm左右弧形切口,剝離骨膜;②導(dǎo)針置于骨折處,并確保其位于髓腔中心;③導(dǎo)針由髓腔銼套入,髓腔狹窄部擴(kuò)大;④髓腔銼拔出,導(dǎo)針保留,髓內(nèi)更換管導(dǎo)入,導(dǎo)針采用平頭導(dǎo)針替換;⑤整復(fù)骨折,進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖釘安裝,回敲髓內(nèi)釘,骨折端收緊,進(jìn)行近端鎖釘安裝,沖洗切口并縫合。術(shù)后均給予促骨生成、消腫祛淤、抗感染、活血等藥物進(jìn)行治療;采集患者術(shù)后1周空腹靜脈血5 m L,采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)血清中BGP、BAP、IGF-1水平進(jìn)行檢測。

1.2.2 術(shù)后隨訪12 mon

觀察并記錄患者骨折愈合情況,非正常愈合包括骨不連與延遲愈合。骨不連:①骨折斷端存有反?；顒?dòng);②負(fù)重痛或負(fù)重功能喪失;③肌萎縮及畸形;④X線檢查結(jié)果顯示髓腔封閉、骨折線明顯、骨折端未見骨小梁生成。延遲愈合:骨折正常愈合時(shí)間通常為4個(gè)月內(nèi),＞4個(gè)月仍未完全愈合者為延遲愈合;依據(jù)患者術(shù)后骨折愈合情況,分為非正常愈合組15例(18.75%)與正常愈合組65例(81.25%)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以()表示,采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布以中位數(shù)(四分位數(shù))表示,采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以%表示,采用χ2檢驗(yàn),各檢測指標(biāo)的評(píng)價(jià)采用ROC曲線進(jìn)行評(píng)估,當(dāng)P＜0.05時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后1周血清BGP、BAP、IGF-1水平的比較

非正常愈合組術(shù)后1周血清BGP、BAP、IGF-1水平均低于正常愈合組(P＜0.05),見表1。

2.2 BGP、BAP、IGF-1以及聯(lián)合預(yù)測骨折愈合情況的ROC曲線分析

BGP、BAP、IGF-1以及聯(lián)合預(yù)測曲線下面積(AUC)值分別為0.782、0.881、0.841、0.912均大于參考線,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見圖1。

圖1 BGP、BAP、IGF-1的ROC曲線分析

表1 2組患者術(shù)后1周血清BGP、BAP、IGF-1水平的比較[中位數(shù)(四分位數(shù))]

3 討論

脛骨骨折多因高能量損傷,以冠狀面上膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻暴力、軸向垂直及扭轉(zhuǎn)暴力以及矢狀面上過度屈伸暴力為主要暴力機(jī)制,臨床表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹以及明顯畸形等,臨床上早期治療以髓內(nèi)釘固定為主,符合力學(xué)原理,中軸型固定,可增加骨折愈合率。骨代謝中存有合成骨基質(zhì)的成骨細(xì)胞以及吸收骨基質(zhì)的破骨細(xì)胞,骨折愈合過程中,骨折斷端骨細(xì)胞、周圍細(xì)胞壞死以及骨膜破損需破骨細(xì)胞清除,同時(shí)成骨細(xì)胞形成新骨,但手術(shù)治療可增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),破壞骨骼代謝動(dòng)態(tài)平衡,使骨吸收大于骨形成,致患者出現(xiàn)延遲愈合甚至骨不連,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,因此在早期準(zhǔn)確預(yù)測術(shù)后骨折愈合情況,及時(shí)給予預(yù)防治療尤為重要。

有研究[5-6]表明,BGP、BAP以及IGF-1水平在術(shù)后第1周較術(shù)前明顯增加,故我們?cè)谛g(shù)后1周觀察BGP、BAP以及IGF-1水平的變化情況。BGP是骨形成標(biāo)志物,其血清濃度與骨形成組織具有定量關(guān)系,已被作為評(píng)估骨轉(zhuǎn)換率以及骨形成的特性、靈敏性指標(biāo),同時(shí)其含量與骨密度相關(guān),BGP升高,骨密度相應(yīng)升高[7]。BAP是具有時(shí)間變異性小、組織特異性強(qiáng)等特點(diǎn)的細(xì)胞因子,在骨生長過程中具有最長持續(xù)釋放時(shí)間,可促進(jìn)磷酸鈣聚集,促進(jìn)骨折修復(fù),增強(qiáng)骨形成的能力,由成骨細(xì)胞合成,為胞外酶,增強(qiáng)成骨細(xì)胞活性,可促進(jìn)分泌BAP,BAP可反映成骨細(xì)胞活性及骨形成的敏感性與特異性[8]。IGF-1為胰島素樣細(xì)胞因子,可與酪氨酸激酶受體結(jié)合,激活下游信號(hào)途徑,從而對(duì)細(xì)胞代謝進(jìn)行調(diào)控,有研究[9]表明,IGF-1可調(diào)控成骨標(biāo)志物BGP、BAP活性與增殖,促進(jìn)骨吸收以及骨形成,促進(jìn)術(shù)后骨折恢復(fù)。

我們的研究結(jié)果顯示非正常愈合組術(shù)后1周血清BGP、BAP、IGF-1水平分別為[5.10(3.86,6.23)]μg/L、[89.35(76.39,102.41)]U/L、[334.72(314.20,365.24)]ng/m L均低于正常愈合組[5.69(4.55,6.98)]μg/L、[112.38(97.31,127.45)]U/L、[364.17(320.66,407.68)]ng/m L(P＜0.05),說明術(shù)后出現(xiàn)延遲愈合或骨不連者,其BGP、BAP、IGF-1表達(dá)較弱,影響骨折愈合,體現(xiàn)了BGP、BAP、IGF-1水平可對(duì)術(shù)后骨折愈合情況進(jìn)行預(yù)測。AUC值在0.7～0.9時(shí),具有一定準(zhǔn)確性;AUC值＞0.9時(shí),準(zhǔn)確性較高。AUC值越大,準(zhǔn)確性越高。BGP、BAP、IGF-1以及聯(lián)合預(yù)測AUC值均大于參考線(P＜0.05),說明BGP、BAP、IGF-1三者單獨(dú)預(yù)測均具有一定準(zhǔn)確性,而聯(lián)合檢測時(shí),其準(zhǔn)確性更高,體現(xiàn)了BGP、BAP、IGF-1水平對(duì)術(shù)后骨折愈合情況具有較高的預(yù)測價(jià)值。

綜上所述,血清BGP、BAP、IGF-1水平對(duì)術(shù)后骨折愈合情況具有較高的預(yù)測價(jià)值,聯(lián)合檢測可作為早期判斷術(shù)后非正常愈合的參考依據(jù),值得臨床應(yīng)用。