簡(jiǎn)鳳萍梁敏洪陳 昂

1.中山市博愛醫(yī)院 產(chǎn)科,廣東 中山 528400;2.中山市博愛醫(yī)院 科研科,廣東 中山528400

胎兒在孕28周前,且胎兒體重不足1 000 g時(shí)發(fā)生的非人為流產(chǎn)稱為自然流產(chǎn)。由于經(jīng)歷了妊娠終止,有部分患者會(huì)發(fā)生抑郁、焦慮甚至適應(yīng)障礙等,增加了短時(shí)間內(nèi)再次自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[1]。有文獻(xiàn)[2]結(jié)果顯示,女性在妊娠期間的甲狀腺功能等方面的異常有可能導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局發(fā)生。TSH是反映甲狀腺功能的指標(biāo)之一,有研究[3]顯示:孕婦在妊娠早期的TSH水平異常是妊娠中出現(xiàn)胎兒早產(chǎn)、胎兒低出生體重及胎盤早剝等不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,我們就孕前TSH水平與自然流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)進(jìn)行研究,具體研究方法及結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018年1月至2019年1月在我院進(jìn)行圍產(chǎn)期保健,有妊娠前TSH檢測(cè)的婦女,共283例。納入標(biāo)準(zhǔn):①在我院有完整的臨床資料;②產(chǎn)婦均為單胎。排除標(biāo)準(zhǔn):①產(chǎn)婦本人或配偶有先天缺陷或有家族遺傳病;②懷孕期間因病服用過藥物。根據(jù)初孕產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局分為自然流產(chǎn)組(n=37)與非自然流產(chǎn)組(n=246),對(duì)比2組孕前的TSH水平與妊娠結(jié)局之間的關(guān)系。

1.2 方法

對(duì)283例婦女文化程度、高血壓、糖尿病、生殖道感染、BMI等進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查。體格檢查與實(shí)驗(yàn)室的檢查均按照各個(gè)項(xiàng)目的操作規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行,包括身高、體重、空腹血糖、白帶檢查、靜息血壓、TSH水平等。記錄研究對(duì)象在分娩后或者其他情況的妊娠結(jié)局。

1.3 觀察指標(biāo)

化驗(yàn)檢查研究對(duì)象沙眼衣原體、淋球菌、念珠菌任何一種出現(xiàn)陽(yáng)性或可疑即判定為生殖道感染;根據(jù)《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防指南與控制指南》將BMI分為過低(＜18.5 kg/m2)、正常(18.5～23.9 kg/m2)、過高(≥24.0 kg/m2)[4];收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)和(或)舒張壓≥90 mm Hg 為高血壓[5];根據(jù)《孕前優(yōu)生健康檢查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)手冊(cè)》認(rèn)定空腹血糖≥7.00 mmol/L為糖尿病[6];參考美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)2017年發(fā)布的《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病的診斷和管理指南》,將TSH水平0.10～2.49 m U/L判定為正常、2.50～3.99 m U/L為正常高值、≥4.00 m U/L為過高值[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料()采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料(n,%)采用χ2檢驗(yàn),TSH水平與自然流產(chǎn)之間的關(guān)系采用logistic回歸模型使用比值比(OR)和95%CI進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)衡量。假設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05,認(rèn)為P＜0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料比較

在納入研究的283名育齡女性中,妊娠結(jié)局為自然流產(chǎn)者占13.07%(37/283),比較2組間基本人口學(xué)特征、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,可見與非自然流產(chǎn)組比較,自然流產(chǎn)組在高血壓、生殖道感染上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,在文化程度、糖尿病及BMI上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表1。

表1 2組基線資料比較(n,%)

2.2 自然流產(chǎn)組與非自然流產(chǎn)組間TSH不同水平比較

自然流產(chǎn)組的TSH水平正常值占比54.05%(20/37),低于非自然流產(chǎn)組的86.99%(214/246),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);自然流產(chǎn)組的TSH水平為正常高值占比18.92%高于非自然流產(chǎn)組的7.32%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);自然流產(chǎn)組的TSH水平過高值27.03%高于非自然流產(chǎn)組的5.69%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表2。

2.3 孕前TSH水平與自然流產(chǎn)的多因素logistic回歸分析

研究的因變量為妊娠結(jié)局,是二分類變量,1=自然流產(chǎn),0=正常活產(chǎn)。將表1中正常活產(chǎn)組和自然流產(chǎn)組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)的變量(高血壓、生殖道感染)納入logistic回歸模型,結(jié)果顯示,TSH水平過高值組發(fā)生自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)高于孕前TSH水平正常組,見表3。

表2 自然流產(chǎn)組與非自然流產(chǎn)組間TSH不同水平比較 (n,%)

表3 孕前TSH水平與自然流產(chǎn)的多因素logistic回歸分析

3 討論

自然流產(chǎn)是不良妊娠結(jié)局之一,對(duì)育齡婦女的身體健康及心理健康均存在不良影響,有10%至25%的育齡婦女存在自然流產(chǎn)的可能,并且有部分患者在臨床的診斷之前就已經(jīng)發(fā)生,所以自然流產(chǎn)在人群中的發(fā)生率是比較難估計(jì)的[8]。自然流產(chǎn)的影響因素復(fù)雜,除了染色體方面的原因,母體的年齡、妊娠史、肥胖等外部因素均與自然流產(chǎn)的發(fā)生有關(guān)。關(guān)于母體孕前的激素異常升高與自然流產(chǎn)之間的關(guān)系文獻(xiàn)較少,母體自然流產(chǎn)與TSH水平間的關(guān)系研究自然也較少。

由于國(guó)內(nèi)外均無權(quán)威的適用于女性在孕前TSH水平的標(biāo)準(zhǔn)值選取的指南,以降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生為目標(biāo),臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)妊娠前TSH＞2.5 m U/引起重視,以早發(fā)現(xiàn)并治療促甲狀腺功能異常引起的不良妊娠結(jié)局,因此我們對(duì)TSH的分級(jí)按照2017年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)發(fā)布的《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病的診斷和管理指南》對(duì)研究的患者TSH水平進(jìn)行分級(jí),分為正常值組,正常高值組及過高值組。結(jié)果顯示:當(dāng)初產(chǎn)婦孕前TSH≥4.00 m U/L時(shí),相較孕前TSH正常水平產(chǎn)婦發(fā)生自然流產(chǎn)的概率多出50%,與Chen等[9]的研究結(jié)果較為接近。目前研究認(rèn)為:隨著TSH水平增長(zhǎng),丙二醛水平會(huì)出現(xiàn)一定程度的上升,而超氧化物歧化酶水平會(huì)下降,使患者脂質(zhì)發(fā)生過度氧化,從而增加自然流產(chǎn)的概率[10];還有研究[11]認(rèn)為在胎盤滋養(yǎng)層發(fā)生螺旋動(dòng)脈侵入子宮內(nèi)膜時(shí),甲狀腺激素在此過程中承擔(dān)著重要角色,而TSH的升高表示了初產(chǎn)婦甲狀腺功能的低下,直接導(dǎo)致了螺旋動(dòng)脈侵入不足、阻礙胎盤的健康形成,間接影響了初產(chǎn)婦胎盤的血液持續(xù)循環(huán),導(dǎo)致發(fā)生自然流產(chǎn)的可能。但我們的研究未得到在初產(chǎn)婦孕前正常高值(2.50～3.99 m U/L)與發(fā)生自然流產(chǎn)之間的關(guān)系,還需要多中心、更大量病例及更長(zhǎng)時(shí)間周期的研究以得到論證。

綜上所述,初產(chǎn)婦孕前高TSH與不良妊娠結(jié)局有一定的關(guān)聯(lián),應(yīng)在優(yōu)生檢查中及時(shí)篩選高水平TSH女性,以及時(shí)干預(yù)減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。