張丁方，李 洋，林福森，李星云

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延吉 133000）

1 臨床資料

患者，男，81歲，以“頭暈 、頭痛伴上肢乏力10個月，加重1個月”為主訴入院。既往無其他疾病史。專科查體：患者右上肢皮膚溫度低，色澤略蒼白，伴有皮膚干燥、脫屑、缺乏彈性，右側(cè)尺、橈動脈較左側(cè)搏動微弱，右上肢血壓：110/70mmHg；左上肢血壓：170/120mmHg。雙側(cè)頸動脈可觸及搏動，未聞及雜音。入科后各項化驗未見明顯異常。行鎖骨下動脈、頸動脈、椎動脈彩超示雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚伴多發(fā)斑塊形成，雙側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄（左側(cè)＜50%、右側(cè)50%-69%潰瘍斑塊形成、左側(cè)頸外動脈狹窄50%）、雙側(cè)鎖骨下動脈狹窄（右側(cè)90%-99%接近閉塞、左側(cè)＜50%）右側(cè)椎動脈血流方向完全逆轉(zhuǎn)、左側(cè)椎動脈開口狹窄（＜50%）。進一步行雙側(cè)頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈CTA示雙側(cè)頸總動脈遠(yuǎn)端及頸內(nèi)動脈起始部壁混合斑塊形成，管腔狹窄，右側(cè)鎖骨下動脈起始部及左側(cè)鎖骨下動脈（椎動脈分叉區(qū)）混合斑塊形成，管腔重度狹窄，見圖一。入院初步診斷：右鎖骨下動脈盜血綜合征。行保守對癥治療，必要時進一步行介入治療。保守治療未見明顯改善，與患者交代病情后，于2019年4月3日行右鎖骨下動脈腔內(nèi)球囊擴張術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty PTA）聯(lián)合支架置入術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty stenting combined，PTAS）。完善術(shù)前準(zhǔn)備，局部麻醉生效后，利用改良Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)股總動脈，引入導(dǎo)絲、置入6F導(dǎo)管鞘，術(shù)中造影提示：主動脈弓為Ⅱ型弓，右側(cè)鎖骨下動脈于起始部約1.0cm處嚴(yán)重狹窄，狹窄程度約95%，長度約3.5cm；左右頸總動脈顯影良好，左右頸內(nèi)動脈均有狹窄，以右側(cè)較為顯著，狹窄程度約75%：右側(cè)椎動脈全程狹窄程度約60%，并有反向血流，供應(yīng)右鎖骨下動脈。術(shù)中診斷同術(shù)前。運用導(dǎo)絲及導(dǎo)管，多次嘗試進入右側(cè)頭臂干，因主動脈Ⅱ型弓，頭臂干于主動脈夾角較小，未能進入，更換選用SIM導(dǎo)管（美國，Cordis），將導(dǎo)管送入頭臂干動脈，經(jīng)導(dǎo)管送入交換導(dǎo)絲順利進入右鎖骨下動脈。沿導(dǎo)絲送入6mm×40mm球囊進行擴張，以10ATM擴張動脈病變部位處。撤出球囊后，經(jīng)導(dǎo)管造影示：右鎖骨下動脈血流通暢。但起始部有葫蘆腰狀狹窄，然后沿導(dǎo)絲送入6×60mm自膨式支架（美國，eV3），在路圖技術(shù)指導(dǎo)下，完全覆蓋狹窄段后，予以釋放。再次經(jīng)指引導(dǎo)管主動脈造影：無名動脈、右頸總動脈顯影良好，支架位置滿意，形態(tài)良好。右鎖骨下動脈狹窄段完全解除，血流通暢；右椎動脈正向血流通暢。即時檢查右橈動脈可以觸及明顯、有力的搏動。撤出導(dǎo)絲及導(dǎo)管，拔出右側(cè)股動脈鞘管壓迫止血30分鐘，加壓包扎穿刺點，術(shù)閉，安返病房。術(shù)后第1天查體：患者右上肢皮膚溫度較前有所改善，右尺、橈動脈可觸及搏動，右上肢血壓：124/70mmHg；左上肢血壓140/82mmHg。雙側(cè)頸動脈可觸及搏動，未聞及雜音。術(shù)后復(fù)查雙側(cè)鎖骨下動脈、頸動脈、椎動脈CTA示：右側(cè)鎖骨下動脈近端支架植入術(shù)后，支架完整，遠(yuǎn)側(cè)血管造影劑充盈良好。見圖二?；颊叱鲈汉箝T診連續(xù)隨訪3個月，自述頭暈、頭痛癥狀消失，查體未見異常體征。

2 討 論

鎖骨下動脈盜血綜合征（subclavian steal syndrome，SSS）發(fā)病以男性居多，男女比例2 ：1。臨床中SSS常發(fā)生在左側(cè)，右側(cè)SSS相關(guān)報道較少。動脈粥樣硬化是SSS主要的病因[1]，左鎖骨下動脈受累的概率是頭臂動脈的3倍以上，據(jù)臨床分析主要由于左鎖骨下動脈開口成角銳利造成血液產(chǎn)生較大的湍流引起動脈硬化加劇所致[2]。導(dǎo)致SSS另一個常見的病因為動脈炎，其他還包括動脈夾層、鎖骨下動脈受到外力壓迫等[3]。多表現(xiàn)為患側(cè)肢體活動時無力，椎-基底動脈缺血癥狀，如眩暈、頭痛、眼震、構(gòu)音困難、肢體偏癱等?；紓?cè)肢體發(fā)涼，疼痛，脈搏搏動較差或無法觸及搏動，患側(cè)血壓低于健側(cè)20mmHg以上。SSS盡管可以讓患側(cè)椎動脈和雙側(cè)頸動脈供血相對增多，但腦部的總供應(yīng)血量相對減少41%[2]，患者在早期臨床表現(xiàn)雖然不明顯，但仍有潛在的危險，如顱內(nèi)血液循環(huán)功能障礙?？稍谀承┱T因如手術(shù)、外傷等，會誘發(fā)顱內(nèi)循環(huán)功能衰竭[2]。SSS檢查的方法一般包括血管超聲、CTA、MRA、DSA等。目前臨床應(yīng)用最為普遍的檢查方式是血管超聲，可顯示動脈管腔狹窄或閉塞的情況，同時可以觀察椎動脈的血流流向與血流頻譜形態(tài)的改變。CTA和MRA可明確管腔病變的具體部位和狹窄程度。DSA為確診SSS的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因DSA為有創(chuàng)檢查，臨床應(yīng)用中不作為首先檢查方法[2]。SSS常見的治療方式為單純PTA及PTAS、解剖外旁路移植術(shù)等，當(dāng)今社會血管腔內(nèi)治療術(shù)是治療SSS首選方案。該治療方式是由Bachman和Mathias首次在臨床中成功應(yīng)用[4-5]。本例患者經(jīng)保守治療后，癥狀未見明顯改善，故選擇通過行PTAS治療，因該患者為右側(cè)SSS，臨床中較為少見，治療難度較大。右側(cè)頸動脈和右側(cè)鎖骨下動脈均發(fā)自右側(cè)頭臂干，與左側(cè)管腔結(jié)構(gòu)差異明顯，術(shù)中行PTAS時，需要精確定位，避免覆蓋頸總動脈及椎動脈入口，因右側(cè)頸動脈管腔粗大陡直，術(shù)中病變管腔周圍斑塊易脫落，可造成新發(fā)腦梗。故術(shù)中操作應(yīng)謹(jǐn)慎、仔細(xì)、輕柔，從而減少并發(fā)癥。該患者手術(shù)成功，癥狀得以明顯改善。應(yīng)用血管腔內(nèi)治療術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道5年通暢率可達(dá)89%，總體并發(fā)癥率為4.5%，通過對SSS患者介入治療，因右側(cè)SSS解剖結(jié)構(gòu)不同，血管腔內(nèi)治療操作困難復(fù)雜，為避免嚴(yán)重并發(fā)癥，需嚴(yán)格掌握解剖結(jié)構(gòu)和介入操作步驟，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

圖一 右鎖骨下動脈起始部狹窄

圖二 術(shù)后右鎖骨下動脈狹窄明顯改善