孫翌秋，程 遠(yuǎn)

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

1 典型醫(yī)案

初診：劉某，女，47歲，2019年6月26日。

主訴：頭痛反復(fù)發(fā)作20余年，加重3天。

現(xiàn)病史：患者于20余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭部脹痛，左側(cè)為重，自行服用去痛片后癥狀減輕，此后頭痛反復(fù)發(fā)作，遇情緒激動(dòng)、經(jīng)期、寒冷時(shí)頭痛加重，每次發(fā)作性質(zhì)類(lèi)似，部位不固定，用熱水洗頭、汗蒸后，癥狀有所減輕。期間多次行頭部MRI等理化檢查未見(jiàn)異常。就診時(shí)自訴每月平均頭痛時(shí)間約為20日，癥狀較輕時(shí)每日約服用一片半去痛片，嚴(yán)重時(shí)每日約服用8-9片痛片，需臥床休息，嚴(yán)重影響工作、生活，平均每月服用去痛片天數(shù)達(dá)15日左右。去痛片、針灸等治療效果不明顯。3天前因與人爭(zhēng)吵，情緒激動(dòng)致頭痛癥狀加重，為求中醫(yī)藥治療遂來(lái)我門(mén)診就診。現(xiàn)癥：頭痛，腰背疼痛，乏力，納可，眠欠佳，大便干，3-4日一行。舌質(zhì)胖大色暗，苔白膩，脈濡細(xì)。

中醫(yī)診斷：頭痛--風(fēng)濕夾瘀證。

治法：祛風(fēng)勝濕，活血通竅。

處方：柴胡20 g，川芎30 g，防風(fēng)15 g，葛根15 g，白芷20 g，羌活10 g，白芍20 g，蒺藜20 g，菊花15 g，細(xì)辛3 g，吳茱萸5 g，肉蓯蓉10 g，炙甘草10 g。7付，水煎服，每日1付，早晚分服。囑患者盡量減少服用去痛片，服藥期間禁飲酒，避免頭痛誘發(fā)因素。

二診：2019年7月3日。患者頭痛癥狀減輕，大便略干，1-2日一行。其余癥狀與初診無(wú)明顯變化?；颊哒到?jīng)期，痛經(jīng)，量少色暗，有血塊。舌質(zhì)胖大色暗，苔白微膩，脈細(xì)。前方去柴胡，調(diào)整羌活用量10 g，加桂枝10 g，益母草20 g，干姜5 g，大棗10 g。7付，水煎服。

三診：2019年7月10日?；颊哳^痛癥狀較前好轉(zhuǎn)，腰背疼痛有所改善，乏力減輕，睡眠改善，大便日一行。舌質(zhì)胖大色暗，苔白，脈細(xì)。前方去干姜，調(diào)整葛根用量30 g，吳茱萸10 g，川芎20 g，加天麻10 g。7付，水煎服。

四診：2019年7月17日?；颊咦栽V頭痛發(fā)作頻率明顯減輕，約每月7日左右，多為經(jīng)期或情緒激動(dòng)后。頭痛發(fā)作時(shí)間縮短，服用去痛片次數(shù)明顯減少，嚴(yán)重時(shí)服用一片半到兩片去痛片，腰背疼痛好轉(zhuǎn)，二便調(diào)。舌質(zhì)暗，苔白，脈細(xì)。前方加枳殼15 g，地榆10 g。7付，水煎服，繼續(xù)鞏固療效。囑其減少去痛片使用，避免頭痛誘發(fā)因素，以防復(fù)發(fā)。

2 心得體會(huì)

患者以頭痛反復(fù)發(fā)作多年為主癥就診，伴腰背疼痛、乏力等癥狀。查其舌脈，屬外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)有瘀血阻絡(luò)之象?；颊吆钩霎?dāng)風(fēng)，或久居濕地，風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵，壅塞經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，故見(jiàn)頭身疼痛，濕邪困遏氣機(jī)，故見(jiàn)乏力。久病入絡(luò)，故見(jiàn)病情反復(fù)、舌質(zhì)暗。方中川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛，乃血中氣藥，為治氣滯血瘀諸痛癥之要藥；羌活祛風(fēng)勝濕，善治太陽(yáng)經(jīng)頭痛；白芷散寒祛風(fēng)，善治陽(yáng)明經(jīng)頭痛；細(xì)辛祛風(fēng)止痛，善治少陰經(jīng)頭痛；柴胡疏肝解表，善治少陽(yáng)經(jīng)頭痛；吳茱萸散寒止痛，善治厥陰經(jīng)頭痛；正如《丹溪心法·頭痛》曰：“頭痛須用川芎，如不愈各加引經(jīng)藥。太陽(yáng)川芎,陽(yáng)明白芷,少陽(yáng)柴胡, 太陰蒼術(shù),少陰細(xì)辛,厥陰吳茱萸。”[1]防風(fēng)、葛根發(fā)表解肌；菊花清利頭目；肉蓯蓉補(bǔ)腎助陽(yáng)，潤(rùn)腸通便；芍藥柔肝止痛；益母草養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；干姜溫中散寒；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏祛風(fēng)勝濕，活血通竅之效。本方應(yīng)用大量風(fēng)藥，取“巔頂之上，惟風(fēng)藥可到”之意，重在清利頭目，使邪去而病解?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于頭痛的治療手段十分有限，尤其是急性期的治療主要以對(duì)癥治療為主，包括非甾體類(lèi)抗炎藥物、曲坦類(lèi)藥物、麥角胺類(lèi)藥物等，盡管這些藥物經(jīng)過(guò)大量臨床研究，得到廣泛認(rèn)可，成為指南中推薦使用的藥物，但由于這些藥物在市面上易于獲取，使用的患者缺乏相關(guān)用藥的正確指導(dǎo)，不規(guī)范的用藥往往對(duì)病情起到了適得其反的作用，使很多患者對(duì)這類(lèi)藥物產(chǎn)生了心理依賴，每于頭痛時(shí)即服用此類(lèi)藥物，然而短期內(nèi)多次的服用并不能改善病情，甚至加劇病情，給身體帶來(lái)更多傷害。中醫(yī)藥在頭痛的防治上有明顯優(yōu)勢(shì)。頭痛的中醫(yī)病因病機(jī)復(fù)雜，正如《醫(yī)碥·頭痛》云：“頭為清陽(yáng)之府，外而六淫邪氣相侵，內(nèi)而六府經(jīng)脈之邪氣上逆，皆能亂其清氣，相搏擊致痛”。[2]現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)頭痛治法有很多不同見(jiàn)解，本案總結(jié)了程遠(yuǎn)教授治療藥物過(guò)度使用性頭痛的臨床經(jīng)驗(yàn)，為偏頭痛的治療，尤其是難治性偏頭痛的治療提供了寶貴的診療思路。