王好成

（鄆城縣人民醫(yī)院 山東 菏澤 274700）

急性腦梗死致死率與致殘率極高，該病發(fā)病急，進展較快，若未及時采取措施予以診治，可累及生命。阿替普酶是多見靜脈溶栓藥劑，有較高的安全性及有效性，被臨床廣泛認可[1]。但是該藥劑在實際運用中仍存在缺陷，特別是阿替普酶半衰期短，行靜脈溶栓治療后再通的血管有再閉塞的可能[2]。本文旨在探討于阿替普酶靜脈溶栓治療前口服氯吡格雷0.3g 進行預(yù)處理的有效性與安全性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選2018 年10 月—2019 年10 月收診的66 例患急性腦梗死病患者。納入標(biāo)準：①均符合急性腦梗死的診斷標(biāo)準和溶栓標(biāo)準；②年齡18 ～80 歲；③阿替普酶組溶栓時間發(fā)病4.5h 內(nèi)；④神經(jīng)系統(tǒng)損害體征超過1h 無緩解,NIHSS 評分≥4 分；⑤頭部 CT無顱內(nèi)出血,無責(zé)任病灶,且無早期大面積腦梗死影像學(xué)征象；⑥所有入選者均經(jīng)患者或家屬簽名同意。排除標(biāo)準：①既往有顱內(nèi)出血；②近期有頭部外損傷、胃腸或泌尿系統(tǒng)出血、大型的外科手術(shù)、不易壓迫止血部位的動脈穿刺；③身體檢查時發(fā)現(xiàn)外傷或傷口、消化道、泌尿系活動性出血的證據(jù)；④凝血時間重度延長；⑤血糖 ＜2.7 mmol/L,血小板總數(shù) ＜100×109/L；⑥收縮壓＞180 mmHg(1 mm Hg=0.133kPa),或舒張壓＞100mmHg；⑦妊娠期婦女；⑧不愿意配合治療。以不同用藥分成對照組（n=33）和治療組（n=33），對照組男19 例，女14 例；年齡區(qū)間48 ～76 歲，均齡（62.2±8.6）歲；治療組男18 例，女15 例；年齡47 ～75 歲，均齡（62.6±7.5）歲。兩組一般資料比較，P ＞0.05，可比對。

1.2 方法

兩組均給予吸氧，心電監(jiān)護，抗自由基等治療，對照組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合阿替普酶溶栓治療；治療組在患者行顱腦CT 排除腦出血后立即口服氯吡格雷0.3g 后，給予阿替普酶，阿替普酶按0.9mg/kg 體重用藥，最大劑量不得超過90mg，將藥物總量1/10 于1min 內(nèi)進行靜脈推注，隨后將剩余藥劑于60min 內(nèi)用靜脈泵泵入。24h 后實施顱腦CT 檢查，排除腦出血后給予患者氯吡格雷，劑量75mg，1 次/d，連續(xù)口服，7 天后評估治療效果，兩組患者在7 天治療牙齦出血、血尿、梗死后出血轉(zhuǎn)化均無明顯差別。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療效果。依據(jù)1995 版腦血管病會議提出的《腦卒中臨床效果判定標(biāo)準》對患者療效實施評價。顯效：神經(jīng)功能受損評分下降至90 ～100%；進步：神經(jīng)功能受損評分下降至50～90%；無效：未滿足以上標(biāo)準。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差(±s)表示，行t檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組治療效果

治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表。

表 兩組治療效果比較（例）

3.討論

急性腦梗死是當(dāng)下臨床腦卒中患病率最高的疾病類型，對患者健康構(gòu)成嚴重威脅[3]。急性腦梗死病灶區(qū)多以中心壞死區(qū)及周邊缺血半暗帶區(qū)組成，除會改變部分腦組織血流量外，亦可致使中心壞死區(qū)發(fā)生不可逆損害，嚴重影響生命質(zhì)量。因此，臨床需重視對該病的科學(xué)治療[4]。有關(guān)文獻報道，腦組織缺血狀態(tài)維持3 ～6h 內(nèi)可見顯著半暗帶區(qū)，6 ～24h 半暗帶區(qū)顯著縮小并完全消失，這一結(jié)果有效提升了阿替普酶溶栓診治理論效率[5-6]。經(jīng)大量研究發(fā)現(xiàn)，在急性腦梗死診治過程中應(yīng)以恢復(fù)腦組織血氧供應(yīng)、降低腦組織不可逆損害為基本原則。在發(fā)病4.5h 內(nèi)應(yīng)用阿替普酶溶栓則是目前最有效的藥物治療手段，對照組在患者行顱腦CT 排除腦出血后立即給予阿替普酶；治療組在患者行顱腦CT 排除腦出血后立即口服氯吡格雷0.3g 后，同時給予阿替普酶，治療組7 日后有效率明顯優(yōu)于對照組，阿替普酶屬于二代溶栓藥物，有一定的特異性[7-8]，只與血栓中的纖維蛋白選擇性結(jié)合，將纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而發(fā)揮血栓溶解效果，促使閉塞血管瞬間開放，使得局部缺損區(qū)實施再次灌注，及時挽救可逆性受損的神經(jīng)細胞，從而恢復(fù)神經(jīng)細胞功能，但是該藥劑在實際運用中仍存在缺陷，特別是阿替普酶半衰期短，約4 ～5min，溶栓后10 分鐘體內(nèi)不足20%，20 分鐘體內(nèi)不足10%，故靜脈溶栓治療后再通的血管可能再次閉塞，尤其24h 內(nèi)血管再次閉塞的可能性較大，患者病情的惡化與再閉塞有明顯相關(guān)性，多預(yù)后不良。而在溶栓前給予口服氯吡格雷抗血小板聚集，可以防止已開通的動脈再閉塞，氯吡格雷的作用機制是可選擇性的、不可逆地抑制二磷酸腺苷（ADP）與血小板受體結(jié)合及繼發(fā)的ADP 介導(dǎo)的GP ⅡB/Ⅲa 復(fù)合物的活化，從而抑制血小板聚集，此外，氯吡格雷還能阻斷ADP 釋放后引起的血小板活化擴增，從而抑制其他激動劑誘導(dǎo)的血小板聚集，氯吡格雷的活性呈劑量依賴性，在單次口服給藥后2 小時即可觀察到藥效，與阿替普酶連用，序貫起效，可有效防止靜脈溶栓治療后再通的血管再閉塞的發(fā)生，提高臨床效果[9]。

綜上所述，急性腦梗死于發(fā)病后4.5h 內(nèi)采取阿替普酶行靜脈溶栓治療前口服氯吡格雷效果理想，具有較高的可行性，值得臨床應(yīng)用。為方便觀察療效將以頭痛、頭暈、復(fù)視為主要表現(xiàn)的后組腦循環(huán)梗死患者[10]排除，且因樣本量偏小，需在以后的工作中進行更多的觀察，進一步明確有效性和安全性。