劉雪松，劉文科，惠旭輝，張躍康，蘭志剛，徐建國，楊翔

枕骨大孔腹側(cè)區(qū)域病變位于顱頸交界區(qū)深面，周圍毗鄰延髓、椎動脈、基底動脈及多對重要顱神經(jīng)等重要解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度較大，一直以來都是神經(jīng)外科最具挑戰(zhàn)性的疾病之一[1-4]。華西醫(yī)院神經(jīng)外科2016年4月—2019年10月采用基礎(chǔ)遠外側(cè)入路即髁后及部分經(jīng)髁入路，手術(shù)治療30例枕骨大孔腹側(cè)病變患者，取得了滿意的效果。本研究對這30例患者的臨床資料進行回顧性分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男9例，女21例，年齡32～71歲，平均年齡47.1歲；病程6個月～8年，平均28個月。病變類型：腦膜瘤27例、神經(jīng)鞘瘤2例、椎動脈瘤1例。臨床表現(xiàn)：枕部及頸后部疼痛18例，運動及感覺障礙4例，共濟失調(diào)7例，后組顱神經(jīng)功能障礙4例；3例患者無癥狀，為體檢時發(fā)現(xiàn)。

1.2 影像學檢查 所有患者術(shù)前均行三維MRI增強掃描、顱底薄層CT、CTA及MRV檢查。MRI用于了解病變形態(tài)特征及病變所累及的范圍；本組患者的病變均位于枕骨大孔腹側(cè)或腹外側(cè)，病變直徑 1.6～4.6 cm(圖1A)。顱底薄層CT用于了解患者枕髁、寰椎等重要骨性結(jié)構(gòu)特性。CTA及MRV用于了解患者椎動脈、基底動脈、橫竇、乙狀竇及頸靜脈球與病變的關(guān)系及血管形態(tài)。

1.3 手術(shù)方法 患者均在全麻下行常規(guī)電生理監(jiān)測。28例患者采用仰臥位，頭偏向健側(cè)約45°～60°；2例患者采用側(cè)臥位，頭沿冠狀位向健側(cè)側(cè)屈10°～15°；使乳突位于最高點。所有患者均取頭高腳低位。28例仰臥位患者采用耳后大C型切口，2例側(cè)臥位患者采用經(jīng)典倒U型切口。均整塊切開翻起枕下肌肉群，以寰椎橫突及椎動脈周圍脂肪墊為標志，由外向內(nèi)暴露椎動脈。21例患者采用髁后入路，9例患者采用部分經(jīng)髁入路，切除病變。見圖2。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果 本組患者中，術(shù)后病理學檢查為腦膜瘤的患者27例，其中26例患者的腫瘤達全切除(Simpson Ⅱ級)(圖1B)，1例患者為部分切除(Simpson Ⅳ級)；神經(jīng)鞘瘤2例，腫瘤均全切除；動脈瘤1例，順利完全夾閉。無死亡患者。

2.2 并發(fā)癥 術(shù)后3例腦膜瘤患者出現(xiàn)后組顱神經(jīng)功能障礙，其中2例患者表現(xiàn)為輕度聲音嘶啞及吞咽困難，均在術(shù)后3個月內(nèi)恢復；1例患者為副神經(jīng)功能障礙，隨訪期間未見好轉(zhuǎn)。1例腦膜瘤部分切除患者出現(xiàn)肢體輕偏癱。4例患者出現(xiàn)皮下積液，經(jīng)過腰穿持續(xù)引流及局部加壓包扎治療后，均完全緩解。

3 討 論

顱頸交界區(qū)腫瘤的發(fā)病率較低，僅占神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的1.1%～3.8%[3,5]。然而，由于該區(qū)域腫瘤位置深在，毗鄰很多重要的神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)；導致該區(qū)域的病變在手術(shù)治療時給術(shù)者帶來了較大的挑戰(zhàn)，手術(shù)風險大，有可能導致患者術(shù)后出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)功能損傷，甚至危及患者生命。1986年Heros等[6]使用遠外側(cè)入路處理椎動脈動脈瘤，其提出該入路能很好地暴露枕骨大孔的腹側(cè)區(qū)域，為處理該區(qū)域病變提供了新的方法。1988年George等[7]及1994年Sehkar等[8]對此入路進行了改良，用于顱頸交界區(qū)腫瘤的切除，并取得了良好的臨床效果。為了更好地處理此區(qū)域的病灶，增加側(cè)方骨質(zhì)的磨除，如磨除后1/2枕髁、寰椎側(cè)塊和后2/3小關(guān)節(jié)，部分切除乳突，甚至結(jié)扎乙狀竇等，從而產(chǎn)生經(jīng)頸靜脈結(jié)節(jié)入路、經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)面?zhèn)确铰?lián)合部分經(jīng)髁入路、完全經(jīng)髁入路及極外側(cè)入路等新的基于基礎(chǔ)遠外側(cè)入路的擴展入路。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，遠外側(cè)入路已經(jīng)發(fā)展成為有多個細分的入路，分別用于侵犯不同區(qū)域病變的手術(shù)。

本研究主要探討的是僅局限于枕骨大孔腹側(cè)或腹外側(cè)的病變，對侵犯巖骨或長入頸靜脈孔甚至通過頸靜脈孔長向頸部的病變不在其范圍內(nèi)。針對本研究患者的枕骨大孔腹側(cè)或腹外側(cè)病變，髁后入路或部分經(jīng)髁入路即可解決絕大部分該區(qū)域的病變。隨著內(nèi)鏡、導航、各種超聲刀等先進神經(jīng)外科技術(shù)及設(shè)備的大量出現(xiàn)，針對該區(qū)域病變的手術(shù)方式及理念也在發(fā)生著變化。過去通過大范圍解剖枕下肌肉群及磨除枕頸交接區(qū)骨質(zhì)，從而獲得充分暴露并更好地保護重要神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)及功能的手術(shù)方式，已逐漸向既減少枕下肌肉群及枕頸交界區(qū)骨質(zhì)損傷，同時又能很好地保護重要神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)及功能的方向轉(zhuǎn)變。特別是內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，開拓出新的經(jīng)鼻或口的方式來處理該區(qū)域病變；同時也可以在常規(guī)遠外側(cè)入路手術(shù)中使用內(nèi)鏡，以暴露顯微鏡無法直視的區(qū)域。導航及超聲刀的普及使用，使處理病變時只需要很小的手術(shù)通道就可以做到充分而安全的瘤內(nèi)減壓。過去大范圍的腹側(cè)區(qū)暴露，需要切開大面積肌肉群及磨除大量顱底骨質(zhì)而獲得；現(xiàn)在這些先進技術(shù)及設(shè)備的使用，在減低神經(jīng)、血管損傷發(fā)生率的同時，也減小了對枕骨大孔腹側(cè)區(qū)暴露的需求。然而，并不是所有醫(yī)療機構(gòu)中的神經(jīng)外科醫(yī)生都有條件使用以上的先進設(shè)備；同時即便有條件使用這些先進的設(shè)備，使用者同樣需要了解該區(qū)域范圍內(nèi)的詳細解剖結(jié)構(gòu)，這樣才能在減少肌肉及顱底骨質(zhì)損傷的同時，保護好重要的血管及神經(jīng)組織，否則結(jié)果往往是舍本逐末。對經(jīng)典入路及解剖暴露技術(shù)的掌握，也能很好地為術(shù)中出現(xiàn)的突發(fā)狀況提供快速而安全的解決方法；從而使術(shù)中的突發(fā)危險得到較好的處理。誠然現(xiàn)在大量的各類解剖培訓，使神經(jīng)外科醫(yī)師可以在尸頭上很好地鍛煉遠外側(cè)入路的解剖技巧及策略，但活體手術(shù)與解剖培訓還是存在一定的差異。首先病理與健康狀態(tài)的區(qū)別，其次各種出血對手術(shù)的影響，會給該入路的使用帶來困難。同時心理狀態(tài)的不同也會大大影響手術(shù)的進程，使術(shù)者產(chǎn)生與解剖培訓時完全不同的操作體驗。因此，本研究認為對神經(jīng)外科醫(yī)生，特別是剛開始進行該類疾病手術(shù)的醫(yī)生更應該從經(jīng)典的入路做起，為以后更好地使用先進的技術(shù)和設(shè)備打好基礎(chǔ)。基于此，本研究對30例使用經(jīng)髁及部分經(jīng)髁手術(shù)入路患者的臨床資料進行分析，總結(jié)該入路在手術(shù)應用中的一些特點。

3.1 體位 本組患者中，28例患者采用仰臥頭偏向健側(cè)45°～60°的體位；患者的病變下界均位于寰椎下緣以上，術(shù)中切開寰椎后弓即可暴露腫瘤下界。2例患者采用側(cè)臥位，頭沿冠狀平面向健側(cè)側(cè)屈10°～15°，使乳突位于最高點；患者的病變下界達樞椎下緣，需要切開樞椎椎板才能暴露病變下緣。這里需要注意的是，仰臥位頭偏向健側(cè)的體位只適合于病變下界在寰椎平面以上的患者；如果病變侵犯到樞椎平面，該體位會導致位于寰樞椎橫突側(cè)孔之間的椎動脈向后旋轉(zhuǎn)拉伸，阻擋切開樞椎椎板的操作空間，并有損傷該段椎動脈的風險。然而，對于病變下界位于寰椎平面以上的病變，仰臥頭偏向健側(cè)的體位能使寰椎橫突向后旋轉(zhuǎn)；這樣在切開枕下肌肉群時使寰椎橫突的位置變淺，有助于術(shù)者通過手指按壓觸摸就能很快地找到這個重要的定位椎動脈的骨性標志，為從外向內(nèi)暴露椎動脈提供重要的指引。

3.2 椎動脈的暴露及保護 遠外側(cè)入路一個十分關(guān)鍵的手術(shù)步驟就是定位和暴露椎動脈。由上、下斜肌及頭后大直肌構(gòu)成的枕下三角是解剖暴露椎動脈的重要肌性標志。在此區(qū)域內(nèi)椎動脈出寰椎橫突孔沿椎動脈溝水平走向內(nèi)側(cè)[9]。這段經(jīng)典的描述被廣大的神經(jīng)外科醫(yī)師所熟知。枕下三角一直以來被廣泛地運用于遠外側(cè)入路時暴露定位椎動脈。目前多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生都使用由內(nèi)向外的分離方向來暴露椎動脈。然而，本研究使用的是一種新的由外向內(nèi)的分離方式來暴露椎動脈，以寰椎橫突和椎動脈周圍脂肪墊作為定位椎動脈的解剖標志。切開枕下肌肉群時，將枕下淺中深三層肌肉包括構(gòu)成枕下三角的上斜肌及頭后大直肌在枕骨上的附著點一起整層分離，并不刻意暴露枕下三角。在整層向下分離枕下肌肉群的過程中，當靠近椎動脈時首先暴露的是椎動脈周圍脂肪墊；這層脂肪墊包繞椎動脈周圍靜脈叢，而靜脈叢包繞椎動脈。因此在枕下肌肉群與椎動脈之間還有兩層結(jié)構(gòu)：脂肪墊和靜脈叢。椎動脈周圍脂肪墊結(jié)構(gòu)疏松無明顯血供，是分離暴露椎動脈的絕佳解剖間隙。寰椎橫突是定位椎動脈(V3段)由外向內(nèi)走行的最佳骨性解剖標志。椎動脈從寰椎橫突上面的側(cè)孔水平向內(nèi)走行；因此到達椎動脈周圍脂肪墊這層結(jié)構(gòu)之后，術(shù)者可以很輕松地從寰椎橫突后側(cè)上下斜肌肌肉附著點的位置，由外向內(nèi)剝離暴露椎動脈周圍脂肪墊全程；從而在基本無血的狀態(tài)下快速暴露椎動脈V3段全程。這種由外向內(nèi)的解剖方式較之經(jīng)典的通過先暴露枕下三角，再由內(nèi)向外暴露椎動脈的方法有以下便利之處：(1)傳統(tǒng)的方式即便術(shù)者不分層暴露枕下肌肉群，但在暴露枕下三角時仍需將中層和深層枕下肌肉群很好地分離，這個過程常常會因為不同患者肌肉發(fā)達程度及動靜脈血管分布情況的不同，而給術(shù)者帶來困難。特別是在中深層枕下肌肉群之間靜脈叢較發(fā)達時，常常會因為出血等原因，使暴露枕下三角這3塊肌肉的過程變得緩慢而困難。但椎動脈周圍脂肪墊是一層幾乎無明顯血供且疏松的解剖間隙，沿著淺黃色無血脂肪組織分離暴露此層結(jié)構(gòu)快速而安全；(2)寰椎橫突為一骨性解剖標志，相較于枕下三角這樣的肌肉解剖標志，其變異較小且較為穩(wěn)定易于暴露，因而為術(shù)中快速找到椎動脈V3段起點提供了更好的標志。當然對于已經(jīng)能夠熟練地通過經(jīng)典枕下三角的方法來暴露椎動脈的術(shù)者，本研究的方式并不一定具有明顯的優(yōu)勢。但對于剛開始使用遠外側(cè)入路的初學者而言，該方式能夠更好地縮小尸頭解剖訓練與活體手術(shù)之間的差異，有助于初學者更快速安全地暴露和保護椎動脈。

3.3 枕髁的磨除及椎動脈硬膜環(huán)的處理 遠外側(cè)入路中磨除枕髁的意義在于，加大枕骨大孔腹外側(cè)及腹側(cè)的暴露空間，為進一步處理位于腹側(cè)的病變基底部提供操作通道，以減少對小腦、腦干及顱神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的干擾[10-11]。游離椎動脈硬膜環(huán)后可以將椎動脈向上或下牽拉開，從而獲得更多的枕骨大孔腹側(cè)暴露空間；因此也具有與磨除枕髁同樣的意義。當然不磨除枕髁是基本不可能進行游離椎動脈硬膜環(huán)這一操作的。也可以認為游離硬膜環(huán)比磨除部分枕髁能獲得更大的安全操作空間。然而，該區(qū)域的病變并不是所有都需要磨除部分枕髁或游離椎動脈硬膜環(huán)的。原因在于當病變體積較大時，腦干及該區(qū)域的神經(jīng)、血管被病變推開，病變本身已經(jīng)給術(shù)者創(chuàng)造了較好的手術(shù)通道。在這種情況下不需要磨除枕髁或游離椎動脈硬膜環(huán)，就可以很好地行瘤內(nèi)減壓，并處理病變基底。同時隨著導航、超聲刀、激光刀、內(nèi)鏡等先進設(shè)備的出現(xiàn)和廣泛運用，只要病變能夠提供一個相對較小的操作空間，術(shù)者就可能依靠上述這些先進的設(shè)備在狹小的空間內(nèi)安全地切除病變[12-13]。在本研究的患者中，21例患者未行枕髁磨除或游離椎動脈硬膜環(huán)。但當病變體積較小其表面絕大部分或完全被腦干、椎動脈及神經(jīng)根所覆蓋時，術(shù)者就沒有足夠而安全的手術(shù)操作通道。在這種情況下，磨除部分枕髁甚至游離椎動脈硬膜環(huán)就變得十分重要(圖1C)。根據(jù)本組患者的病變情況，術(shù)者至少需要直徑接近1 cm的安全操作空間，并在可以使用超聲刀、內(nèi)鏡等設(shè)備的前提下，才能僅依靠髁后入路來完成病變的切除。否則磨除部分枕髁甚至游離椎動脈硬膜環(huán)就變得十分重要。當然這需要根據(jù)術(shù)者的操作熟練程度來具體判斷。當術(shù)者非常熟悉該手術(shù)方式，同時能充分運用以上先進設(shè)備時，安全操作空間可以進一步縮小。需要強調(diào)的是，減少枕髁的磨除或硬膜環(huán)的游離，目的在神經(jīng)功能及血管結(jié)構(gòu)得到安全保護的前提下，進一步減少對顱底骨質(zhì)等結(jié)構(gòu)的損傷；從而加快患者的康復，減少并發(fā)癥的發(fā)生(如腦脊液漏、皮下積液等)。但如果一味追求減小皮膚切口、減少肌肉及骨質(zhì)的損傷，而增加神經(jīng)組織及重要血管的損傷風險也是完全不必要的。當術(shù)中發(fā)生突發(fā)情況(如大量瘤內(nèi)出血，血管損傷等)時，進一步磨除枕髁或游離椎動脈硬膜環(huán)，可以為術(shù)者快速處理突發(fā)情況創(chuàng)造更好的條件。因此，神經(jīng)外科醫(yī)生不能因為設(shè)備技術(shù)的不斷進步，而放棄對經(jīng)典的手術(shù)操作方式的掌握。只有在完全掌握了經(jīng)典的手術(shù)及解剖操作方式的前提下，才能更好地運用目前先進的手術(shù)方式。本組患者中，有9例患者磨除了部分枕髁；其中2例患者游離了椎動脈硬膜環(huán)，這2例患者的病變表面幾乎完全被腦干及椎動脈所覆蓋。

3.4 病變的處理 當完成病變的充分暴露后，處理病變時，本研究常規(guī)先進行部分瘤內(nèi)減壓，在有一定的操作空間后再處理病變基底；這兩項操作交替進行，逐步全切除病變。需要注意的是這些操作都是在神經(jīng)及血管的間隙中進行，當腫瘤減壓較充分且出血能夠較好控制時，再分離神經(jīng)及血管與病變之間的粘連。當病變與腦干有緊密粘連時，絕對不可強行全切腫瘤；可將部分腫瘤殘留于腦干表面，術(shù)后行伽瑪?shù)兜确派渲委?；否則有可能導致嚴重的腦干損傷危及患者生命。本組患者中，有1例患者的腫瘤與腦干粘連緊密，行部分切除，術(shù)后出現(xiàn)輕偏癱。

3.5 關(guān)顱中的注意事項 對于髁后及部分經(jīng)髁入路的患者，關(guān)顱時水密縫合硬腦膜的機會較大。當出現(xiàn)硬膜萎縮時，可使用能縫合的人工硬腦膜進行修補，盡可能做到水密縫合。對椎動脈硬膜環(huán)游離的患者，很難做到水密縫合硬腦膜；為防止術(shù)后形成皮下積液，需要取部分腹部脂肪進行填充；填充時需要緊密壓在硬膜環(huán)這個區(qū)域，并產(chǎn)生一定的組織張力。

3.6 術(shù)后護理及并發(fā)癥的處理 該區(qū)域病變患者術(shù)后可能產(chǎn)生構(gòu)音障礙及吞咽功能障礙。對該類患者術(shù)后需置入胃管，早期通過胃管給于腸內(nèi)營養(yǎng)。根據(jù)硬流質(zhì)、硬質(zhì)、軟流質(zhì)再到水的順序，逐步鍛煉吞咽功能。本組患者中，術(shù)后發(fā)生皮下積液者4例，均經(jīng)腰大池引流及加壓包扎后好轉(zhuǎn)。

綜上所述，本研究采用的髁后及部分經(jīng)髁入路，即基礎(chǔ)遠外側(cè)入路，是處理枕骨大孔腹側(cè)及腹外側(cè)區(qū)域病變安全有效的手術(shù)入路。隨著神經(jīng)外科顯微手術(shù)技術(shù)及設(shè)備的不斷進步，該經(jīng)典入路也在發(fā)生變化。從以完整保留神經(jīng)功能及血管結(jié)構(gòu)為目的，逐步發(fā)展到在此基礎(chǔ)上進一步減小對肌肉和顱底骨質(zhì)的損傷。但掌握該入路是進一步改良該入路的基礎(chǔ)，故應被所有神經(jīng)外科醫(yī)生所熟練掌握。

(收稿2020-01-09 修回2020-03-04)