婁四龍,毛德強,程興,王世強,阮健,杜寒劍,戴勤弼,陳杰
后顱窩腫瘤的病理種類繁多,在成人及兒童均可發(fā)生。由于后顱窩的解剖特點,容積小,體積代償能力有限,后顱窩占位性病變極易影響腦脊液的循環(huán)通路,引起梗阻性腦積水[1-2]。如果對其處理不當容易誘發(fā)致命性高顱壓或枕骨大孔疝[3]。臨床上很多此類患者就診時就已存在中-重度梗阻性腦積水。目前在后顱窩腫瘤合并中-重度梗阻性腦積水的處理上仍然存在不少爭議。既往臨床治療上多采用腦室外引流或分流術;近期也有研究報道采用Ommaya儲液囊作為圍手術期處理梗阻性腦積水的預備方案[4-5]。近年來,神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(endoscopic third ventriculostomy,ETV)在處理中-重度梗阻性腦積水上,顯現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢[6-7]。重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)腫瘤科自2015年7月—2018年12月,應用ETV同期手術處理后顱窩腫瘤并發(fā)中-重度梗阻性腦積水的患者53例,取得良好的效果。本研究回顧性分析這53例患者的臨床資料,探討后顱窩腫瘤開顱切除術同期先行ETV對于治療后顱窩腫瘤并發(fā)中-重度梗阻性腦積水的臨床價值。
1.1 一般資料 本組患者中男39例,女14例,年齡14~71歲;平均(41.5±2.2)歲;平均隨訪(16.2±8.8)個月?;颊咧饕呐R床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、視力損害、嗜睡等高顱壓癥狀,以及行走不穩(wěn)、神志淡漠及聽力損害等。其中四腦室腫瘤(髓母細胞瘤、室管膜瘤等)18例,小腦腫瘤(膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤等)15例,聽神經(jīng)鞘瘤9例,橋小腦角腦膜瘤6例,血管母細胞瘤2例,膽脂瘤2例,生殖細胞瘤1例。顱腦CT及MRI檢查均顯示,后顱窩腫瘤合并中-重度梗阻性腦積水,幕上腦室擴大(Evan’s指數(shù)>0.3),腦室周圍有低密度(CT)或高信號(MRI T2WI)影;冠狀位影像顯示“DESH”征(圖1A-C)。
1.2 手術方法 在患者開顱切除后顱窩腫瘤術前先行ETV;ETV完成后,再擺后顱窩手術體位,三釘頭架固定頭部,行開顱顯微腫瘤切除術;盡可能全切腫瘤?;颊咴诤箫B窩腫瘤開顱手術前,全身麻醉下取仰臥位,頭稍抬高15°,取右側(cè)冠狀縫前2 cm,中線旁2.5 cm 處為中心穿刺點,弧形切開頭皮乳頭拉鉤撐開,顯露顱骨,鉆孔,骨孔約2~3 cm,“十”字形切開硬膜。盡量選擇皮層表面無血管區(qū),用腦穿針以腦室額角穿刺方向緩慢進針,有突破感后緩慢退出針芯,緩慢放腦脊液后引入內(nèi)鏡導鞘,導入內(nèi)鏡(德國storz硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡)。內(nèi)鏡進入腦室后可見側(cè)腦室額角,以脈絡叢、隔靜脈及丘紋靜脈為參考確定室間孔的位置,通過擴大的室間孔進入第三腦室。內(nèi)鏡下辨認第三腦室底部的雙側(cè)乳頭體與漏斗隱窩之間的最薄弱區(qū)(無血管的區(qū)域),用造瘺鉗在無血管區(qū)向鞍背方向穿透小孔,有時有增厚的Li lliequist膜,用造瘺鉗“撐提開擴”手法以擴大造瘺口(直徑至少7 mm);見圖2。持續(xù)用生理鹽水沖洗,觀察造瘺口水流情況,可見腦脊液“魚嘴樣”波動。要點是須打開Li lliequist膜,可見基底動脈及分支,確保打通三腦室和腳間池。造瘺口邊緣少許滲血可用生理鹽水持續(xù)沖洗,多可止血,極少用雙極電凝止血。有條件的也可用球囊導管造瘺。術畢檢查造瘺口通暢,無滲血等,撤鏡,明膠海綿條填塞皮層隧道,分層縫合頭皮,敷料保護。ETV后,患者擺后顱窩腫瘤開顱手術體位,用三釘頭架固定頭部,行顯微鏡(或結(jié)合神經(jīng)內(nèi)鏡)下后顱窩腫瘤切除術。四腦室腫瘤、小腦腫瘤行鏡下全切或次全切除;術中盡量松解粘連蛛網(wǎng)膜及腦底池,橋小腦角腫瘤盡可能鏡下全切。切除后顱窩腫瘤時注意腦動態(tài)牽拉輕,反復沖洗,術區(qū)周圍保護,減少滲血殘留及少用止血材料。
1.3 術后觀察 患者術后4~6 h內(nèi)復查顱腦CT,觀察幕上腦室系統(tǒng)有無明顯擴大、積血,腫瘤術區(qū)有無積血、積液。對有小腦半球或殘瘤腫脹者,動態(tài)復查顱腦CT。密切觀察患者術后出現(xiàn)的并發(fā)癥,并進行相應的處理。術后3 d內(nèi)復查顱腦MRI增強掃描及腦脊液電影檢查。
1.4 療效評定標準及隨訪 手術療效評價以手術前后癥狀及影像學表現(xiàn)變化等為指標。參考改良Salmon評分標準,評定ETV手術總有效率;(1)有效:癥狀消失,影像學檢查示腦室縮小或無擴大,腦脊液電影檢查通暢;(2)無效:癥狀無改善或者加重,影像學檢查示腦室體積無變化或持續(xù)擴大,腦脊液電影檢查不通暢。本組53例患者術后均隨訪 6~31個月,以術后3個月時的臨床指標與術前比較。有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。
2.1 ETV的療效 本組患者中,均未發(fā)生腫瘤切除術后急性腦積水加重所致腦疝危象者。術后,50例患者ETV治療有效;術后3個月復查顱腦MRI示,小腦及腦干水腫消失,腦室較術前縮小,Evan’s指數(shù)改善,腦室周圍滲出征像改善(圖1D-F)。3例患者術后腦積水緩解不明顯,有術區(qū)少許積血;行腰大池外引流1周后,觀察1周腦積水無緩解,最終予以腦室-腹腔分流術。
2.2 并發(fā)癥 本組患者術后均未發(fā)生切口感染及顱內(nèi)感染和腦脊液漏。其中,一過性發(fā)熱患者6例,顱內(nèi)積氣者5例;1例四腦室室管膜瘤侵犯腦干患者的腫瘤未全切,術后有聲音嘶啞及輕度嗆咳。
后顱窩腫瘤隨著腫瘤逐漸增大及后顱窩的特殊解剖結(jié)構,容易造成導水管、第四腦室流出道梗阻性腦積水的發(fā)生。對于此類腫瘤較大合并中-重度梗阻性腦積水的患者,顯微手術切除腫瘤解除梗阻的原因仍是治療的關鍵[1-2]。后顱窩腫瘤合并中-重度梗阻性腦積水引起顱內(nèi)壓升高,容易在腫瘤切除術后早期突發(fā)急性腦積水加重,迅速引發(fā)致命性腦疝的發(fā)生;是后顱窩腫瘤圍手術期最危險的并發(fā)癥之一[3,8]。但目前處理此類梗阻性腦積水的“傳統(tǒng)”方法,有腦室外引流術、腦脊液分流術以及開顱術前Ommaya儲液囊植入術,具有相對簡單、效果較確切的特點[4,5,22],但也有置管后并發(fā)癥較高等缺點[3,5,9,22]。近10余年來,隨著神經(jīng)內(nèi)鏡手術技術的迅猛發(fā)展,其已成為微侵襲神經(jīng)外科的重要手術治療方式。ETV的手術時間短、無留置異物管、創(chuàng)傷小、更接近腦脊液生理循環(huán),而且術后顱內(nèi)感染的發(fā)生率也較低[6,10]。根據(jù)本研究患者的結(jié)果表明,在開顱切除腫瘤術前先行ETV有利于降低顱內(nèi)壓方便后顱窩腫瘤的切除;并對于后顱窩腫瘤較大、切除時間太長,或小腦水腫重,或腫瘤廣泛粘連、質(zhì)硬、侵犯腦干無法全切的患者,可降低其術后急性腦積水誘發(fā)致命腦疝的風險。
ETV操作應注意明確在雙側(cè)乳頭體和漏斗隱窩之間的無血管區(qū)為造瘺口,瘺口直徑至少7 mm;應將Li lliequist膜打開,貫通三腦室及腳間池,對于少許滲血或組織殘渣可反復沖洗解決,盡量少用電凝止血;當然也要嚴格執(zhí)行無菌操作,避免手術感染[11-13]。本研究的患者均在術后行腦脊液相位對比電影MR檢查,觀察瘺口腦脊液流動[14]。檢查結(jié)果顯示,50例患者的瘺口有腦脊液流動;3例患者瘺口腦脊液流動不佳,最終行腦室-腹腔分流術。本組患者術后3個月梗阻性腦積水EVT治療的有效率為94.3%;高于文獻報道的內(nèi)鏡治療梗阻性腦積水的有效率(80%~90%)[15-16]。原因可能與同期切除后顱窩腫瘤后充分減壓,以及術中盡可能對導水管、四腦室內(nèi)及出口的腫瘤完全切除,并疏導腦脊液循環(huán)通路有密切關系。
對于后顱窩腫瘤并發(fā)中-重度梗阻性腦積水的患者,后顱窩腫瘤顯微切除術前同期ETV有其獨特的以下幾個優(yōu)點:(1)ETV已經(jīng)是一項比較成熟的技術,是目前處理梗阻性腦積水公認的首選方案,操作簡單,創(chuàng)傷小,在開顱顯微手術前同期進行能大大縮短患者的住院及手術時間,降低醫(yī)療費用;(2)ETV手術無引流管及分流管等植入物,降低了術后顱內(nèi)感染、植入物感染的發(fā)生率。打開第三腦室與基底池的交通,避開了后顱窩腫瘤所致梗阻性腦積水循環(huán)障礙的部分,連通了腦室與蛛網(wǎng)膜下腔的通路,解決了腦脊液新的自身循環(huán)通路,而且據(jù)Greitz的理論,增高了腦脊液博動壓,有助于各種腦積水的緩解[17];(3)ETV重建新的腦脊液循環(huán)通道,更接近生理狀態(tài),有利于腦脊液循環(huán)的自身調(diào)控,避免引流管、分流管的引流過度或不足;(4)開顱顯微腫瘤切除前行ETV可以明顯改善顱內(nèi)壓,有利于后顱窩腫瘤的切除;(5)后顱窩腫瘤雖然來源和部位不同,但隨著顯微手術技術的提高大多數(shù)可以切除腫瘤并解除梗阻。即使由于術區(qū)殘瘤、積血、腦腫脹,以及導水管下口或四腦室出口粘連等術后急性腦積水的發(fā)生,ETV創(chuàng)建的新通路仍然能夠通暢,避免緊急情況的發(fā)生。在導水管、四腦室等隨著水腫消退之后循環(huán)腦脊液可以通暢,無需放置引流管等[11,18];(6)對惡性腫瘤(占后顱窩腫瘤的大部分),避免了因分流導致潛在的顱外腫瘤種植轉(zhuǎn)移的風險[19-20]。但是,本研究患者中,有3例患者ETV后腦積水無明顯緩解,術后腦脊液電影示造瘺口腦脊液流動差,最終行腦室-腹腔分流。其原因可能與術前慢性腦積水或術中出血致蛛網(wǎng)膜下腔粘連,造成腦脊液吸收障礙等有關[21]。總結(jié)ETV的幾個優(yōu)點,主要的是后顱窩腫瘤開顱切除術前同期行ETV,能大大降低后顱窩腫瘤合并梗阻性腦積水患者腫瘤切除術后,突發(fā)致命性腦疝的風險;而且術后并發(fā)癥少,是目前值得臨床推薦應用的治療方法之一。
綜上所述,本研究結(jié)果表明,后顱窩腫瘤較大合并中-重度梗阻性腦積水的患者在同期開顱顯微腫瘤切除術前先行ETV,既能緩解腦積水、降低顱內(nèi)壓,有利于后顱窩腫瘤的切除,又有利于預防術后早期急性致命性腦積水的發(fā)生;而且沒有留置異物導管,減少了相關感染、堵管的風險。ETV簡單易行,對于梗阻性腦積水效果肯定,同期手術減少患者醫(yī)療費用及康復時間。通過對本組患者的臨床資料分析顯示,ETV解決后顱窩腫瘤并發(fā)梗阻性腦積水的有效率高,同期后顱窩顯微腫瘤切除可行;但是對于特大后顱窩腫瘤手術減瘤,仍應謹記瘤內(nèi)分塊減瘤須耐心、細心,切忌粗暴牽拉,做好腦電監(jiān)護等,是一期此類手術成功的關鍵??傊?,同期ETV是解決后顱窩腫瘤合并中-重度梗阻性腦積水的有效方法之一,值得臨床推廣應用。