鐘東

顱底病灶涉及復(fù)雜且重要的神經(jīng)、血管及骨質(zhì)，多模態(tài)檢測(cè)及監(jiān)護(hù)技術(shù)可以在平衡顱底病灶切除程度與手術(shù)安全性、神經(jīng)功能保護(hù)方面提供更多的科學(xué)保障[1]。顱底外科作為一個(gè)涉及多學(xué)科的學(xué)術(shù)領(lǐng)域，建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)間的長(zhǎng)效合作機(jī)制，整合優(yōu)化醫(yī)療資源，可以使顱底疾病相關(guān)基礎(chǔ)及臨床研究不斷發(fā)展，為更多的患者造福。同時(shí)也應(yīng)重視患者的圍手術(shù)期管理，需要重癥醫(yī)學(xué)亞專業(yè)、責(zé)任制整體優(yōu)質(zhì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)等對(duì)患者進(jìn)行精細(xì)的圍手術(shù)期管理，才有助于最大程度降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量。當(dāng)前顱底外科的發(fā)展態(tài)勢(shì)有以下幾個(gè)要點(diǎn)。

1 多模態(tài)檢測(cè)及監(jiān)護(hù)技術(shù)在顱底外科中的科學(xué)合理應(yīng)用

術(shù)前利用多模態(tài)MRI、CTA、DSA等影像學(xué)檢查技術(shù)完善顱底病灶鄰近的傳導(dǎo)束及神經(jīng)、血管三維融合重建，了解術(shù)區(qū)各重要結(jié)構(gòu)之間的病理解剖關(guān)系及功能狀態(tài)。3D打印技術(shù)可以在術(shù)前構(gòu)建實(shí)體立體模型，直觀地展現(xiàn)出彼此之間復(fù)雜病理解剖關(guān)系[2]，配合神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)術(shù)前評(píng)估、模擬手術(shù)計(jì)劃增加術(shù)者對(duì)手術(shù)的把控度。術(shù)中導(dǎo)航能足夠精確地定位病變及其鄰近的神經(jīng)、血管及骨質(zhì)等結(jié)構(gòu)[3]。如腦干磁共振彌散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)導(dǎo)航有助于對(duì)其纖維束的保護(hù)；巖骨薄層CT導(dǎo)航有利于判斷內(nèi)聽道的磨除程度；CTA融合導(dǎo)航及術(shù)中多普勒實(shí)時(shí)引導(dǎo)能夠?yàn)樾g(shù)者提供更多的血管相關(guān)信息；術(shù)中實(shí)時(shí)MRI導(dǎo)航或超聲實(shí)時(shí)導(dǎo)航有利于判斷病灶的安全切除程度。神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)及監(jiān)護(hù)技術(shù)在顱底病灶手術(shù)中極其實(shí)用。可聯(lián)合應(yīng)用誘發(fā)電位(SEP、BAEP、MEP等)監(jiān)測(cè)其波幅及波形變化，來(lái)協(xié)助判斷是該暫停該部位手術(shù)操作還是到了手術(shù)的止點(diǎn)。聯(lián)合進(jìn)行多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，可同時(shí)反映多部位大腦皮質(zhì)功能和多個(gè)神經(jīng)傳導(dǎo)通路的各自功能狀態(tài)及其完整性；以期最大程度地切除顱底病灶的同時(shí)，又最大限度地保留神經(jīng)功能[4]。

復(fù)合手術(shù)室是集血管內(nèi)介入治療、顯微神經(jīng)外科手術(shù)和影像學(xué)檢查的融合治療平臺(tái)[5]，可為患者提供一次性完成的按計(jì)劃分階段診治。如針對(duì)某些血供豐富的顱底病灶，可先行栓塞供血血管以減少術(shù)中出血量。若不幸術(shù)中遭遇血管意外時(shí)，術(shù)中即時(shí)的血管內(nèi)補(bǔ)救措施可以成功處理術(shù)中血管意外；或者進(jìn)行術(shù)中血管控制，為術(shù)者用顯微外科的手術(shù)方式成功處理血管意外創(chuàng)造了條件。術(shù)前CTA、DSA等檢查可了解顱底病灶鄰近血管的形態(tài)、走行及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；復(fù)合手術(shù)室可提供術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢患者的血管狀態(tài)，也可配合熒光顯微鏡實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血管形態(tài)和血流變化；術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)可預(yù)判缺血事件的發(fā)生，同時(shí)可與術(shù)中吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)熒光血管造影及術(shù)中多普勒超聲檢查相互印證，即時(shí)提供多參數(shù)檢測(cè)及監(jiān)護(hù)信息給術(shù)者；有利于及時(shí)給予干預(yù)措施預(yù)防及防止血管事件的發(fā)生。

2 神經(jīng)內(nèi)鏡在顱底外科中的應(yīng)用

神經(jīng)內(nèi)鏡在顱底外科中的發(fā)展迅速、大有可為。在改良經(jīng)典的經(jīng)顱顱底外科手術(shù)入路的同時(shí)，一些神經(jīng)外科醫(yī)師不斷探索、擴(kuò)展神經(jīng)內(nèi)鏡達(dá)到顱底的新思路。Jho等[6]運(yùn)用神經(jīng)內(nèi)鏡開展顱底外科解剖學(xué)研究，使內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路可以從傳統(tǒng)的前中顱窩底中線區(qū)域在橫向和縱向的維度，拓展到翼腭窩、顳下窩區(qū)、前顱底、顱后窩及枕骨大孔等區(qū)域，能夠到達(dá)卵圓孔、圓孔、巖尖和頸靜脈孔區(qū)等位置，還能處理顱頸交界區(qū)及寰樞椎區(qū)域的病變。Fernandez-Miranda等[7]對(duì)內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底外科的解剖和手術(shù)有比較全面和系統(tǒng)的研究，認(rèn)為內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底手術(shù)安全、有效的前提是對(duì)復(fù)雜精細(xì)的顱底解剖具有深入的理解；而多學(xué)科內(nèi)鏡顱底外科團(tuán)隊(duì)是減少并發(fā)癥和增加腫瘤全切率的關(guān)鍵。內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶、經(jīng)口咽由顱底中線向前后、向兩側(cè)的解剖學(xué)研究進(jìn)展，促進(jìn)了內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶、經(jīng)口咽手術(shù)技術(shù)的發(fā)展。隨著神經(jīng)血管融合導(dǎo)航、三維影像重建技術(shù)、內(nèi)鏡外科技術(shù)的進(jìn)步，神經(jīng)內(nèi)鏡處理顱底外科疾病的優(yōu)勢(shì)愈加明顯。張秋航等[8]于2014年報(bào)道了單純內(nèi)鏡經(jīng)口入路行齒狀突切除的顱頸交界區(qū)減壓手術(shù)，療效良好。

神經(jīng)內(nèi)鏡為顱底外科的發(fā)展注入了嶄新的視角和思考，具有良好的發(fā)展前景。內(nèi)鏡顱底神經(jīng)外科主要包括：經(jīng)鼻內(nèi)鏡、經(jīng)顱內(nèi)鏡(內(nèi)鏡觀察、雙鏡聯(lián)合、全神經(jīng)內(nèi)鏡)手術(shù)。內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)在顱咽管瘤、脊索瘤的治療方面，以及經(jīng)顱內(nèi)鏡在幕下小腦上入路治療松果體區(qū)腫瘤方面，均取得了令人矚目的良好效果[9]。神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡的“雙鏡聯(lián)合”手術(shù)在治療顱底膽脂瘤時(shí)，內(nèi)鏡能夠發(fā)現(xiàn)并切除殘存在顯微鏡視野“死角”處的腫瘤。目前，“雙鏡聯(lián)合”手術(shù)按需要應(yīng)用于顱底神經(jīng)外科手術(shù)中；經(jīng)顱內(nèi)鏡也在顱底“鎖孔”手術(shù)中的逐步開展應(yīng)用。

3 介入技術(shù)、血運(yùn)重建理念與技術(shù)在顱底腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用

頸靜脈球瘤是累及頸靜脈孔區(qū)的高血運(yùn)腫瘤，目前介入栓塞后手術(shù)切除是頸靜脈球瘤的主要治療方式。頸靜脈球瘤的主要供血?jiǎng)用}為咽升動(dòng)脈；有研究顯示，術(shù)前栓塞供血?jiǎng)用}可將術(shù)中出血量降低60%以上，并縮短手術(shù)時(shí)間，提高腫瘤切除的安全性，減少手術(shù)并發(fā)癥[10]。掌握過(guò)硬的介入技術(shù)是成功治療此類富血管顱底腫瘤的重要保證。血運(yùn)重建理念及技術(shù)逐漸成為保障顱底腫瘤手術(shù)安全的必備技術(shù)，以利于制定個(gè)性化治療方案，提高顱底腫瘤手術(shù)治療的療效和安全性。顱底外科醫(yī)生需要進(jìn)行顯微血管吻合技術(shù)漸進(jìn)式持續(xù)訓(xùn)練及不斷實(shí)踐。從橡膠片、硅膠管等非生物材料的吻合訓(xùn)練開始，逐步過(guò)渡到雞翅、胎盤血管等離體生物標(biāo)本，再到活體鼠尾動(dòng)脈、頸動(dòng)脈直至鼠尾靜脈的吻合訓(xùn)練。掌握和提高血管吻合技術(shù)應(yīng)成為顱底外科醫(yī)生必須長(zhǎng)期堅(jiān)持的一項(xiàng)實(shí)踐。

顱底病變位置深在，周圍狹小空間內(nèi)毗鄰眾多顱內(nèi)、外血管，手術(shù)切除顱底腫瘤時(shí)常需暴露、分離、牽拉腫瘤相關(guān)血管，可能影響術(shù)區(qū)血管,甚至造成相應(yīng)區(qū)域的腦缺血和神經(jīng)功能障礙；這也是顱底腫瘤手術(shù)并發(fā)癥的重要原因。自1967年Yasargil完成首例顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)后，血運(yùn)重建技術(shù)已逐漸應(yīng)用于顱底腫瘤切除手術(shù)中。血運(yùn)重建不僅應(yīng)用于術(shù)中可能需要犧牲血管的替代，更可作為預(yù)防性額外血運(yùn)補(bǔ)償?shù)氖侄危詭椭颊叨冗^(guò)術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的區(qū)域性腦缺血。如鞍區(qū)巨大腦膜瘤術(shù)中可能影響術(shù)區(qū)重要血管，手術(shù)預(yù)案中應(yīng)包括可能術(shù)中需要的血管搭橋、血流重建術(shù)。這些都需要扎實(shí)的腦血管病亞專業(yè)相關(guān)腦血流重建的理念與技術(shù)。顱底血運(yùn)重建的方式主要有顱內(nèi)外血管搭橋(EC-IC bypass)，如ECA-RA-M2 bypass、STA-MCA bypass、OA-PICA bypass等[11]；以及顱內(nèi)血管搭橋(IC-IC bypass)，利用術(shù)區(qū)周圍腦動(dòng)脈作為供血血管，直接或借助橋血管進(jìn)行血流重建。

4 顱底解剖是顱底外科發(fā)展的基礎(chǔ)

顱底結(jié)構(gòu)層次錯(cuò)綜復(fù)雜，毗鄰神經(jīng)血管等各種重要結(jié)構(gòu)，解剖變異繁多。隨著顯微外科儀器設(shè)備、手術(shù)器械和操作技術(shù)的進(jìn)步，顱底外科醫(yī)生為提高顱底疾病患者的手術(shù)效果及生存質(zhì)量，不斷攻克高難度的顱底手術(shù)；而對(duì)顱底解剖的熟練掌握是保障顱底外科進(jìn)一步健康發(fā)展的基礎(chǔ)之一[12]。多年來(lái)國(guó)內(nèi)大型神經(jīng)外科中心(如天壇、華山、華西、環(huán)湖、宣武、三博、上海仁濟(jì)等醫(yī)院)定期舉辦相關(guān)短期，甚至中長(zhǎng)期的顱底解剖培訓(xùn)班，使我國(guó)顱底神經(jīng)外科醫(yī)生受益良多。但總體來(lái)說(shuō)，目前對(duì)顱底神經(jīng)外科醫(yī)生的系統(tǒng)化顱底解剖培訓(xùn)機(jī)制還比較薄弱[13]。

要改善這種現(xiàn)狀，就必須實(shí)現(xiàn)顱底解剖培訓(xùn)的常態(tài)化和普及化。學(xué)習(xí)顱內(nèi)外(涉及眼眶、面顱、頜面、延頸交界區(qū)域)、側(cè)顱底(與耳鼻咽喉頭頸外科、頜面頭頸外科密切相關(guān))和中線顱底(內(nèi)鏡鼻顱底解剖研究進(jìn)展)的顱底解剖學(xué)知識(shí)；然后在解剖實(shí)驗(yàn)室反復(fù)訓(xùn)練，再到手術(shù)室通過(guò)老師帶教實(shí)踐學(xué)習(xí)。經(jīng)典的Rhoton顯微解剖文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)，加上全脫產(chǎn)半年以上的按標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行的顯微神經(jīng)外科操作技能培訓(xùn)，有利于年輕顱底神經(jīng)外科醫(yī)生的健康成長(zhǎng)。操作技能培訓(xùn)內(nèi)容：(1)全方位磨鉆尸頭訓(xùn)練，包括前床突磨除、內(nèi)聽道磨開、面神經(jīng)管輪廓化等；(2)經(jīng)典顱底手術(shù)入路及其演變形式，如額外側(cè)、顳下、內(nèi)聽道上、擴(kuò)大經(jīng)迷路、內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路等的尸頭培訓(xùn)。

隨著各學(xué)科的深入發(fā)展，以顳骨為核心的側(cè)顱底逐漸進(jìn)入了神經(jīng)外科醫(yī)生視野。同樣，顱內(nèi)外溝通的頸靜脈孔區(qū)腫瘤也越來(lái)越引起耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生的興趣。近年來(lái)，宣武醫(yī)院定期舉辦、三博和上海第九醫(yī)院聯(lián)合定期舉辦短期的多學(xué)科協(xié)作顱底解剖培訓(xùn)班，促進(jìn)了從事顱底外科的相關(guān)各科室醫(yī)生的交流學(xué)習(xí)和共同提高；為建立在相互深入理解的基礎(chǔ)之上的多學(xué)科協(xié)作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。年輕一代的顱底外科醫(yī)生要善于利用可能的機(jī)會(huì)，借助各種已有的技術(shù)設(shè)備，如3D神經(jīng)內(nèi)鏡(包括鼻內(nèi)鏡，耳內(nèi)鏡)、外視鏡、顳骨結(jié)構(gòu)3D打印、虛擬現(xiàn)實(shí)模擬手術(shù)[14]、尸頭神經(jīng)導(dǎo)航等，縮短學(xué)習(xí)曲線，提高學(xué)習(xí)效率。同時(shí)，又要有展望未來(lái)的思想準(zhǔn)備，如術(shù)前個(gè)體化設(shè)計(jì)的機(jī)器人手術(shù)安全磨除顱骨方案等。

5 多學(xué)科協(xié)作是顱底外科發(fā)展的必然趨勢(shì)

顱底外科涉及頭顱、五官、頜面部及顱頸交界區(qū)域。顱底位置深、解剖關(guān)系復(fù)雜，有重要神經(jīng)、血管穿行，隨著顯微外科、神經(jīng)放射影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，顱底外科成為了最活躍的外科前沿領(lǐng)域之一。國(guó)際顱底外科學(xué)會(huì)成立于1988年，第一屆國(guó)際顱底外科會(huì)議于1992年在德國(guó)漢諾威舉行，由漢諾威國(guó)際神經(jīng)科學(xué)研究所的Samii教授擔(dān)任主席[15]。2009年北京天壇醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北京大學(xué)口腔醫(yī)院等聯(lián)合主辦了第一屆中國(guó)顱底外科多學(xué)科醫(yī)師論壇；這是我國(guó)真正意義上的顱底外科大會(huì)，標(biāo)志著我國(guó)顱底外科從相關(guān)學(xué)科“各自為陣、單打獨(dú)斗”的局面向多學(xué)科協(xié)作模式發(fā)展。

顱底外科診療涉及神經(jīng)外科、耳鼻咽喉、口腔頜面頭頸外科、眼科、整形外科、立體定向放射外科、手術(shù)麻醉科等科室，還涉及到神經(jīng)影像學(xué)科、腫瘤科、病理科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等多個(gè)學(xué)科。某些顱底病變?nèi)粲蓡我粚W(xué)科處理，可能會(huì)出現(xiàn)腫瘤不能全切、術(shù)后較快復(fù)發(fā)的局面，無(wú)法達(dá)到手術(shù)治療的目標(biāo)。因此，分科治療體系無(wú)法為這些顱底病變患者提供最佳的診療措施。多學(xué)科間的密切配合可以提供更有針對(duì)性、個(gè)體化的聯(lián)合治療方案[16-17]。通過(guò)具體涉及的相關(guān)科室間的有機(jī)協(xié)作，可能一次性徹底解決顱底病變，使患者避免分期手術(shù)；同時(shí)降低了手術(shù)難度，增加了顱底手術(shù)的安全性，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，節(jié)約患者住院時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用。多學(xué)科協(xié)作是基于多學(xué)科分割局面下，以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最大限度安全切除病變、減少術(shù)后并發(fā)癥、改善患者預(yù)后的整合式醫(yī)療服務(wù)[18-19]。

最終從事顱底神經(jīng)外科亞專業(yè)的醫(yī)生早期應(yīng)力求在腦血管病亞專業(yè)、脊柱脊髓亞專業(yè)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)等方面平衡發(fā)展。顱底血管是一家，很多顱底經(jīng)典入路最初都是為了處理復(fù)雜動(dòng)脈瘤而產(chǎn)生的，而血管顯微吻合技術(shù)也是神經(jīng)外科醫(yī)生的基本操作技術(shù)。不愿看到亞專業(yè)分組割裂血管疾病或顱底疾病各自的基本技能影響年輕一代顱底神經(jīng)外科醫(yī)生的發(fā)展。對(duì)于顱頸交界區(qū)域的病變，若術(shù)前或手術(shù)影響了寰枕關(guān)節(jié)、寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，則需行頸枕融合、固定術(shù)以確保顱頸交界區(qū)的穩(wěn)定性，就需要扎實(shí)的脊柱脊髓亞專業(yè)相關(guān)理論和技能。同樣的道理，對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)和掌握(包括內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶解剖知識(shí)及神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù))也是年輕一代顱底神經(jīng)外科醫(yī)生的必修課。顱底外科的未來(lái)趨向于更科學(xué)、更合理、更簡(jiǎn)單、更安全。顱底手術(shù)入路也由“繁”趨“簡(jiǎn)”轉(zhuǎn)化，針對(duì)患者的個(gè)體化經(jīng)典入路的“有機(jī)簡(jiǎn)化”形式、量體裁衣的簡(jiǎn)約化顱底入路是發(fā)展趨勢(shì)之一[20-22]。將來(lái)，理想的顱底神經(jīng)外科醫(yī)生必須是善于多學(xué)科協(xié)作的神經(jīng)外科多面手。