趙慧敏，魯華慧，馮海燕，郭佳慧

（1.內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學護理學院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059）

分娩是一個正常、自然、健康的生理過程，是孕婦生命中重要的里程碑，分娩的經(jīng)歷與結(jié)局影響著婦女、兒童及其家庭，對未來社會也會造成影響?，F(xiàn)代產(chǎn)科提倡，應該為孕婦提供一個安全、可信的醫(yī)療環(huán)境和良好的產(chǎn)時服務(wù)，在迎接小生命的到來時不要忽略產(chǎn)婦們分娩的艱辛和痛苦，不要人為地為產(chǎn)婦留下病理性切口。據(jù)報道，國內(nèi)側(cè)切率高達85%，有的醫(yī)院甚至達到90%以上[1]。而在母嬰友好示范醫(yī)院的十條標準中要求會陰切開率小于等于30%。對會陰保護不適當會引起皮下深部肌肉組織及盆底筋膜的損傷，還可能會造成遠期不良后果，例如子宮脫垂、壓力性尿失控、膀胱直腸膨出等[2]?，F(xiàn)代產(chǎn)科服務(wù)模式的發(fā)展新趨勢、新要求是如何減輕分娩創(chuàng)傷，降低會陰切開率，促進自然分娩。美國婦產(chǎn)科學院院士范淵達教授推崇“無保護會陰接產(chǎn)法”技術(shù)，我院助產(chǎn)士積極學習國外先進助產(chǎn)理念與技術(shù)，并進行“本土化”改變，以常規(guī)的會陰保護接產(chǎn)法向無保護會陰接產(chǎn)法和適度會陰保護接產(chǎn)法轉(zhuǎn)變，取得了理想的效果。本課題總結(jié)自然分娩接生方式分為4種，分別為無會陰保護接生法、適度維也納會陰保護接生法、會陰保護接生法、會陰側(cè)切術(shù)。報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年11月～2018年7月該院全部自然分娩產(chǎn)婦，共納入4116例產(chǎn)婦。

1.2 方法

本文所有自然分娩接生方法以下列方法為準。會陰側(cè)切術(shù)產(chǎn)婦的會陰保護方式均為完全會陰保護法。

1.2.1 無保護會陰接產(chǎn)法（hand off）

在接生過程中，助產(chǎn)士的手無無觸及會陰的動作，但要不斷地評估會陰狀況，適時控制抬頭娩出速度，不干預胎頭娩出的方向和角度，不刻意協(xié)助胎頭仰伸。

1.2.2 適度維也納會陰保護接生法（viennese method of perineal protecion)

接生者站在產(chǎn)婦正面，當宮縮來臨產(chǎn)婦有便意感時指導產(chǎn)婦屏氣用力。胎頭著冠時,指導產(chǎn)婦何時用力和呼氣。接產(chǎn)者應在接產(chǎn)前作初步評估,接生時個體化指導產(chǎn)婦用力,并用手控制胎頭娩出速度，同時左手輕輕下壓胎頭枕部,協(xié)助胎頭俯屈,使胎頭雙頂徑緩慢娩出,并且不斷地評估會陰狀況，當預計會陰裂傷不可避免時，接生者采用維也納會陰保護接生手法。拇指與食指（手小者可拇指與食、示指）分開，兩手指初始位置間距12 cm，距離后陰唇系帶前方2 cm，隨著抬頭娩出，雙指（或三指）向中線移動1 cm，前后方向無移動。當胎頭枕部在恥骨弓下露出時,在宮縮間歇期間讓產(chǎn)婦稍稍向下屏氣,接生者左手協(xié)助胎頭仰伸,使胎頭緩慢娩出,清理口腔黏液。胎頭娩出后,不宜急于娩出胎肩,而應等待宮縮使胎頭自然完成外旋轉(zhuǎn)復位,使胎肩旋轉(zhuǎn)至骨盆出口前后徑。再次宮縮時接生者運用維也納會陰保護接生法,左手將胎兒頸部向下牽拉胎頭，使前肩從恥骨弓下順勢娩出,繼之托胎頸向上,使后肩從會陰前緣緩緩娩出。雙肩娩出后，保護會陰的右手放松,雙手協(xié)助胎體娩出[3]。

1.2.3 完全保護接生法

接產(chǎn)者站在產(chǎn)婦右側(cè)，當胎頭拔露使陰唇后聯(lián)合緊張時，開始保護會陰。方法是：在會陰部鋪無菌巾，接產(chǎn)士右肘支撐在產(chǎn)床上，右手拇指與其余四指分開，利用手掌大魚際肌頂住會陰部，當宮縮時向上向內(nèi)方拖壓。同時左手下壓胎頭枕部，協(xié)助胎頭俯屈，使胎頭緩慢下降。宮縮間歇時，保護會陰的右手稍微放松，以免壓迫會陰時間過長過緊引起水腫。當胎頭枕部在恥骨弓下露出時，左手應按分娩機制協(xié)助胎頭仰伸。此時若宮縮強應囑產(chǎn)婦呼氣以消減腹壓，并囑產(chǎn)婦在宮縮間歇時稍稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出，以免過強的產(chǎn)力造成會陰撕裂[4]。

1.2.4 會陰切開術(shù)

（1）會陰左側(cè)后—側(cè)切開術(shù)：陰部神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合會陰切口局麻生效后，術(shù)者在宮縮時以左手示、中兩指伸入陰道內(nèi)撐起左側(cè)陰道壁，右手用剪刀自會陰后聯(lián)合中線向左向后45°（會陰高度膨隆為60～70°）剪開會陰，長4～5 cm。切開后用紗布壓迫止血、胎盤娩出后即刻縫合[4]。

（2）會陰正中切開術(shù)：局部浸潤麻醉后，術(shù)者于宮縮時沿會陰后聯(lián)合正中垂直剪開2 cm[4]。

1.3 觀察指標

會陰裂傷情況：（1）會陰裂傷一般分為三度：①會陰Ⅰ度裂傷：僅皮膚、黏膜和會陰淺筋膜撕裂，未達肌層，會陰體完整，出血不多；②會陰Ⅱ度裂傷：會陰撕裂達會陰體肌層，不同程度地累及陰道后壁，常沿兩側(cè)陰道溝向上延伸，重者達陰道穹隆，導致陰道后壁呈舌形撕裂，肛門括約肌完整，解剖結(jié)構(gòu)模糊，出血較多；③會陰Ⅲ度撕裂：會陰陰道裂傷累及肛門括約肌，甚至1、直腸。肝門括約肌包膜及部分（不是全部）肛門括約肌撕裂為Ⅲ度不完全裂傷，肛門括約肌完全撕裂為Ⅲ度完全裂傷。（2）會陰切開：會陰淺橫肌、深橫肌和球海棉體肌受損傷[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Excel表格進行數(shù)據(jù)雙人錄入建立數(shù)據(jù)庫，運用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用x2檢驗，所有檢驗采用雙側(cè)檢驗，以P＜O.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

接生技巧分布及在其技巧接生方式下會陰撕裂情況，見表1。

3 討 論

自然分娩是一個動態(tài)變化的過程,受到產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、及社會心理因素的影響[6],助產(chǎn)士在接生過程中對會陰情況實時評估，并根據(jù)會陰情況、孕產(chǎn)婦情況以及胎兒情況采用不同的接生方法，可更好減輕產(chǎn)婦痛苦，減輕會陰裂傷，降低會陰切開率。

無保護會陰接產(chǎn)法（hand off）改變了以往用手掌托舉會陰的傳統(tǒng)接產(chǎn)方式，而僅僅以單手控制胎頭娩出的速度，減少對會陰體的壓迫，同時使會陰得到了充分的擴張和伸展，減輕會陰體的充血、水腫，增加會陰體的彈性，使會陰體能與整個會陰同步擴張，從而減少會陰損傷程度。該接生方法需助產(chǎn)士在孕婦分娩前有效評估，篩選合適的病例；在接生過程中重點控制好胎頭娩出速度，動態(tài)評估會陰狀況，以保證母嬰安全。

助產(chǎn)士在孕婦分娩前有效評估母嬰情況，對于會陰條件不適合進行無保護會陰接產(chǎn)法（hand off）的病例，采取適度維也納會陰保護接生法（viennese method of perineal protecion)，適度地進行會陰保護，避免胎頭娩出時，手掌與胎頭形成對抗力，共同作用于會陰體，增加對會陰的壓迫，并且通過該手法，可以增加會陰的延展性，從而減輕會陰的裂傷程度。而對于會陰條件不適合無保護會陰接產(chǎn)法和適度維也納會陰保護接生法以及會陰側(cè)切后的孕婦給予完全會陰保護接生法。

在2017年11月～2018年7月至我院自然分娩4116例產(chǎn)婦調(diào)查分析中，發(fā)現(xiàn)助產(chǎn)士在接生時保護會陰方式的分布中以無會陰保護接生法（hand off）的接生方式分布最高，適度維也納會陰保護接生法其次，在未實施會陰側(cè)切術(shù)產(chǎn)婦自然分娩過程中采用完全會陰保護接生法接生例數(shù)最少。無會陰保護接生法、適度維也納會陰保護接生法與完全會陰保護接生法對會陰裂傷結(jié)果無明顯差異。前兩者接生方法應用的孕婦具有良好分娩體驗和分娩結(jié)局，可以促進孕婦家庭和諧關(guān)系，提高孕婦滿意度，進而促進醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展，同時，可以有效的降低助產(chǎn)士疲勞[7]，降低助產(chǎn)士長時間保護會陰及側(cè)切縫合導致腰背疼痛，腰椎、肌肉慢性損傷的可能，且對新生兒無不良影響，值得推廣。

表1 4116例自然分娩產(chǎn)婦會陰保護方式分布及會陰損傷程度[n（%）]