薛 露

（睢寧縣中醫(yī)院，江蘇 徐州 221200）

抗菌藥物是指對細菌有抑制或殺滅作用的藥物，包括抗生素和人工合成藥物?？咕幬镏饕刻禺愋愿蓴_細菌的生化代謝過程，影響其結(jié)構(gòu)和功能，使其失去正常生長繁殖的能力而達到抑制或殺滅細菌的作用。在臨床治療疾病過程中只要不規(guī)范、不合理使用抗菌藥物，就會導(dǎo)致抗菌藥物產(chǎn)生耐藥菌株，從而影響抗菌藥物發(fā)揮作用?？咕幬锏暮侠硎褂帽仨氁鹑藗兊母叨戎匾暋倚l(wèi)生健康委員會2004年頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,為了進一步規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物，2015年對其進行修訂，并出版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》，制定了抗菌藥物合理應(yīng)用的規(guī)范要求。為提高抗菌藥物合理應(yīng)用，確保其有效性和安全性，我院定期對抗菌藥物住院醫(yī)囑進行點評并分析不合理用藥。本文對我院2017年10月～2018年9月出院患者中應(yīng)用抗菌藥物的住院醫(yī)囑進行點評、分析，報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

利用我院PASS臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)，2017年10月～2018年9月每月隨機抽取我院南院各病區(qū)抗菌藥物住院病歷各5份，共計960份，進行專項抗菌藥物點評[1]。

1.2 方法

依據(jù)藥品說明書、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、衛(wèi)生部《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細則》、《應(yīng)用抗生素防治外科感染指導(dǎo)意見》、《新編藥物學(xué)》(第17版)、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2009)38號、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2012)32號）等相關(guān)規(guī)定，從適應(yīng)證、用法用量、溶媒選用、藥物更換、配伍禁忌事項等方面對抗菌藥物住院醫(yī)囑進行用藥分析[2]。

2 結(jié) 果

共抽查960份抗菌藥物住院病歷，其中抗菌藥物應(yīng)用合理的醫(yī)囑866份，占點評醫(yī)囑的90.21%；抗菌藥物應(yīng)用不合理的醫(yī)囑94份，占點評醫(yī)囑的9.79%。具體情況見表1。

表1 不合理醫(yī)囑類型統(tǒng)計

3 討 論

3.1 聯(lián)合用藥不適宜

抗菌藥物不合理應(yīng)用醫(yī)囑中聯(lián)合用藥不適宜主要包括以下幾種情況[3]：①同類別抗菌藥物聯(lián)合使用：例如一COPD患者使用頭孢唑肟聯(lián)合阿莫西林克拉維酸鉀抗感染。頭孢唑肟與阿莫西林克拉維酸鉀均屬于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥，作用靶位相同，二者聯(lián)用可相互競爭作用靶點而呈現(xiàn)出拮抗作用，不利于發(fā)揮各自的抗菌作用。另外二者均為廣譜抗菌藥，一同使用會增加細菌耐藥性的發(fā)生。②繁殖期殺菌劑與快速抑菌劑（繁殖期抑菌劑）聯(lián)用：如我院兒科醫(yī)生習(xí)慣使用乳糖酸紅霉素聯(lián)合頭孢地嗪治療小兒肺炎。乳糖酸紅霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥，屬于快速抑菌劑，頭孢地嗪為繁殖期殺菌劑，二者合用，可干擾頭孢地嗪的殺菌效能，不建議聯(lián)合應(yīng)用。③無指征聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物：一患者診斷為顱腦外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血，在血象正常、無任何感染癥狀的情況下給予頭孢呋辛聯(lián)合左氧氟沙星預(yù)防感染，且病程記錄中未做任何說明，缺乏聯(lián)合用藥指征。④氟喹諾酮類抗菌藥與氨茶堿合用：患者診斷為1、支氣管擴張合并感染；2、肺氣腫，入院后給予左氧氟沙星注射液0.4 g一天一次靜滴抗感染，氨茶堿注射液0.25 g一天兩次靜滴平喘治療。氨茶堿的安全范圍小，治療指數(shù)窄，使用不當(dāng)易產(chǎn)生毒副作用。左氧氟沙星為肝藥酶抑制劑，可使氨茶堿的代謝速率減慢，導(dǎo)致其消除半衰期延長，血藥濃度升高，增加茶堿的中毒幾率。故不建議兩藥合用，如必須使用，建議密切監(jiān)測氨茶堿的血藥濃度，及時進行劑量調(diào)整。

3.2 藥品選擇不適宜

點評結(jié)果顯示，抗菌藥物選擇不適宜主要體現(xiàn)在預(yù)防或治療使用抗菌藥的起點過高、未根據(jù)特殊人群自身特點選擇抗菌藥。如一急性闌尾炎患者入院后行“經(jīng)腹部闌尾切除術(shù)”后，給予頭孢米諾、左氧氟沙星預(yù)防感染。闌尾手術(shù)的可能污染菌為革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱擬桿菌），應(yīng)選擇第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或頭霉素類，或頭孢曲松±甲硝唑[4]。行剖宮產(chǎn)術(shù)患者給予頭孢曲松聯(lián)合甲硝唑預(yù)防感染，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》，應(yīng)選用第一、二代頭孢菌素。另外，甲硝唑說明書的警示語明確指出“孕婦及哺乳期婦女禁用”。

3.3 溶媒用量不合理

如肺部感染患者使用0.9%氯化鈉注射液100 ml+克林霉素注射液1.2 g ivgtt治療感染。在克林霉素注射液的說明書中明確指出“600 mg的本品應(yīng)加入不少于100 ml的輸液中”。而醫(yī)囑中克林霉素的配置濃度過高，顯然不符合說明書的濃度要求。有研究指出，通過采取Person相關(guān)性分析法對不合理使用抗菌藥物與不良反應(yīng)表現(xiàn)存在的相關(guān)性進行分析，結(jié)果顯示：藥物濃度太高與不良反應(yīng)顯著相關(guān)[5]。故克林霉素應(yīng)嚴(yán)格遵循說明書的濃度要求配制使用，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.4 頻繁換藥缺乏依據(jù)

頻繁換藥現(xiàn)象多表現(xiàn)在入院后經(jīng)驗給予抗菌藥物后，未做任何病原學(xué)檢查，在較短療程內(nèi)更換高級別抗菌藥物，未做說明。不同的抗菌藥物有其特定的適應(yīng)癥和使用療程，隨意更換抗菌藥物不利于其療效發(fā)揮，還會增加耐藥菌的產(chǎn)生，造成二次感染。建議增加病原學(xué)檢查，必要時做藥敏試驗，根據(jù)檢查結(jié)果針對性用藥。

3.5 清潔手術(shù)圍術(shù)期用藥不規(guī)范

我院圍術(shù)期的不規(guī)范用藥情況主要包括抗菌藥物品種選擇不適宜、給藥時機不適宜、用藥療程不適宜、使用劑量不適宜4個方面。例如：一雙側(cè)甲狀腺占位患者，女，39歲，無其他基礎(chǔ)性疾病，入院后行“雙側(cè)甲狀腺腫塊切除術(shù)”，手術(shù)時長1.5h，術(shù)前給予注射用頭孢曲松鈉3.0 g ivgtt qd預(yù)防感染，連續(xù)使用5天。該醫(yī)囑的藥品選擇、給藥時機、給藥療程均不符合規(guī)定。建議選擇第一、二代頭孢類抗菌藥物，于皮膚、粘膜切開前0.5～1 h，一次性給藥[5]。

3.6 用藥頻次不合理

時間依賴性抗菌藥物半衰期較短，需多次給藥才能維持藥效，而我院部分醫(yī)生仍采取一天一次的給藥方法使用青霉素、頭孢呋辛、頭孢唑肟、阿莫西林鈉克拉維酸鉀等藥物，致使殺菌效能受到影響，并增加耐藥性的產(chǎn)生。

3.7 無指征使用抗菌藥

《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則( 2 0 1 5年版)》規(guī)定，只有診斷為細菌性感染者方有指征使用抗菌藥。抽查病歷中有一位顱腦外傷伴胸部損傷的患者，血液分析等實驗室檢查均正常，無任何感染的癥狀表現(xiàn)，應(yīng)用硫酸阿米卡星注射液0.3 g ivgtt qd治療。嚴(yán)重違反了抗菌藥物合理應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定，屬于濫用抗生素行為。

3.8 給藥劑量不合理

患兒女，4天，2.88 kg，診斷為“新生兒高膽紅素血癥”，血象升高，給予頭孢他啶0.75 g bid ivgtt治療。頭孢他啶說明書推薦嬰幼兒常用劑量為一日30～100 mg/kg，分2～3次靜脈滴注，該患兒的使用劑量明顯超量。

4 總 結(jié)

抗菌藥物在臨床應(yīng)用相對廣泛，不合理應(yīng)用現(xiàn)象比較普遍存。濫用抗菌藥物不僅影響治療效果、增加毒副作用，更是導(dǎo)致多重耐藥的主要原因。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院抗菌藥物不合理應(yīng)用的問題是多方面的，與臨床醫(yī)生對抗菌藥物的抗菌譜、藥物代謝動力學(xué)、用法用量、適應(yīng)癥、配伍禁忌等方面的知識掌握不充分有關(guān)。為促進抗菌藥物合理使用，必須加強臨床醫(yī)生專業(yè)知識培訓(xùn)，提高合理應(yīng)用抗菌藥物的能力。建議根據(jù)我院抗菌藥物不合理使用情況，結(jié)合抗菌藥物的作用特點，制定相關(guān)管理制度。定期開展抗菌藥物專項點評，分析、匯總存在問題，并及時反饋給相應(yīng)的臨床醫(yī)生，督促臨床合理應(yīng)用抗菌藥物。