周世平，陳兵華，秦 玲

(寧波大學(xué)附屬李惠利醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江 寧波 315040)

血小板具有凝聚及黏附功能，正常狀況下，血小板在血液循環(huán)中處于靜止?fàn)顟B(tài)，與抗凝、纖溶及抗纖溶系統(tǒng)相互制約，維持機(jī)體凝血平衡。孕婦自身生理因素及內(nèi)科合并癥均可能引起孕晚期孕婦并發(fā)血小板減少癥，近年也有研究發(fā)現(xiàn)，甲型流感可在妊娠期誘發(fā)血小板減少[1]，血小板減少將引發(fā)產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血過(guò)多，并可能造成新生兒顱內(nèi)出血，嚴(yán)重威脅母嬰健康。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)孕晚期血小板減少癥患者的凝血功能在預(yù)防產(chǎn)科并發(fā)癥、保障母嬰安全中具有重要意義。血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)是一種能從整體上動(dòng)態(tài)反映機(jī)體凝血與纖溶過(guò)程的分析儀。本研究比較了TEG與傳統(tǒng)凝血四項(xiàng)在孕晚期血小板減少癥患者中的應(yīng)用結(jié)果的差異，探討TEG的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取寧波大學(xué)附屬李惠利醫(yī)院2018年6月至2019年6間收治的73例孕晚期血小板減少癥患者作為血小板減少癥組，其中妊娠相關(guān)血小板減少癥(thrombocytopenia，PAT)57例、妊娠高血壓疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP)12例、重度子癇前期4例。納入標(biāo)準(zhǔn)為孕周28～41周；妊娠期內(nèi)連續(xù)兩次血小板(platelet，PLT)<100×109/L。根據(jù)PLT水平，將血小板減少癥組分為Ⅰ組：PLT為(80～99)×109/L，共26例；Ⅱ組：PLT為(50～79)×109/L，共34例；Ⅲ組：PLT<50×109/L，共13例。

選取同期在我院常規(guī)進(jìn)行孕檢的50例正常孕婦作為對(duì)照組，排除凝血功能障礙、肝腎功能異常、合并其他出血性疾病者。血小板減少癥組與對(duì)照組年齡、孕周、身高、體重等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2方法

①所有研究對(duì)象均抽取肘部靜脈血8mL，血液標(biāo)本分為3份，其中2mL用于血常規(guī)檢查，2.7mL用于常規(guī)凝血試驗(yàn)檢查，2.7mL用于TEG監(jiān)測(cè)；②血小板計(jì)數(shù)采用日本Sysmex公司生產(chǎn)的XN-9000型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀；③常規(guī)凝血試驗(yàn)檢查采用ACL700型血凝儀，檢測(cè)指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)及纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)；④TEG采用盛域TCA6000型血栓彈力圖凝血檢驗(yàn)儀、配套試劑及TEG檢測(cè)杯，其指標(biāo)包括凝血反應(yīng)時(shí)間(coagulation reaction time，R)、凝固時(shí)間(coagulation time，K值)、凝固角(coagulation angle，α角)、最大振幅(maximum amplitude，MA)及凝血綜合指數(shù)(coagulation composite index，CI)。

表1 血小板減少癥組與對(duì)照組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the thrombocytopenia group and control group

1.3觀察指標(biāo)

比較血小板減少癥組與對(duì)照組傳統(tǒng)凝血四項(xiàng)水平、TEG各參數(shù)水平，并分析傳統(tǒng)凝血四項(xiàng)、TEG各參數(shù)與血小板減少程度間的相關(guān)性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1血小板減少癥組與對(duì)照組傳統(tǒng)凝血四項(xiàng)水平比較

血小板減少癥Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組及對(duì)照組PT、APTT、TT、FIB水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 血小板減少癥組與對(duì)照組傳統(tǒng)凝血四項(xiàng)水平比較Table 2 Comparison of the level of traditional coagulation test between the thrombocytopenia group and the control

2.2血小板減少癥組與對(duì)照組TEG各參數(shù)水平比較

血小板減少癥Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組及對(duì)照組K、MA、CI值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，R及α角比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表3。進(jìn)一步兩兩比較顯示，Ⅲ組K水平高于對(duì)照組與Ⅰ組，Ⅱ、Ⅲ組MA、CI值均低于對(duì)照組及Ⅰ組(q=2.203～8.043，均P<0.05)；Ⅲ組K水平高于Ⅱ組，MA、CI值低于Ⅱ組(q值分別為7.550、4.713、5.450，均P<0.05)。

2.3血小板減少癥患者PLT水平與傳統(tǒng)凝血四項(xiàng)的相關(guān)分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血小板減少癥患者PLT水平與PT、ATPP、TT、FIB水平無(wú)明顯相關(guān)性(均P>0.05)，見(jiàn)表4。

表3 血小板減少癥組與對(duì)照組TEG各參數(shù)水平比較Table 3 Comparison of level of TEG parameters between the thrombocytopenia group and the control

注：a與對(duì)照組比較，P<0.05；b與Ⅰ組比較，P<0.05；c與Ⅱ組比較，P<0.05。

2.4血小板減少癥患者PLT水平與TEG各參數(shù)的相關(guān)分析

相關(guān)性分析結(jié)果提示，血小板減少癥患者PLT水平與TEG參數(shù)R、K呈明顯負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.134、-0.563，均P<0.05)，與α角、MA及CI值呈明顯正相關(guān)(r值分別為0.612、0.641、0.594，均P<0.05)，見(jiàn)表5。

表4 血小板減少癥患者PLT水平與傳統(tǒng)凝血四項(xiàng)的相關(guān)分析Table 4 The correlation analysis between the level of PLT and parameters in traditional coagulation test for patients with thrombocytopenia

表5 血小板減少癥患者PLT水平與TEG各參數(shù)的相關(guān)分析Table 5 The correlation analysis between the level of PLT and TEG parameters for patients with thrombocytopenia

3討論

3.1傳統(tǒng)凝血四項(xiàng)與TEG分析凝血功能的比較

妊娠期婦女的凝血纖溶系統(tǒng)發(fā)生生理性改變，到了孕晚期，纖溶抑制物逐漸釋放至血液，阻斷尿激酶作用，促使纖維蛋白降解，孕婦體內(nèi)抗凝及纖溶功能下降，血液凝固傾向明顯，故孕晚期孕婦血液一般處于高凝狀態(tài)[2-3]。本研究中，孕晚期孕婦血液均呈高凝狀態(tài)，符合妊娠期婦女凝血功能狀態(tài)。

傳統(tǒng)凝血四項(xiàng)包括PT、APTT、TT及FIB，其只能顯示凝血過(guò)程中某一部分情況，但實(shí)際上，機(jī)體凝血過(guò)程十分復(fù)雜，與凝血因子、細(xì)胞組織因子、紅細(xì)胞、血小板等多種物質(zhì)間均存在密切聯(lián)系，僅凝血四項(xiàng)并不能反映機(jī)體整個(gè)凝血功能[4]。本研究中，正常孕婦及不同血小板計(jì)數(shù)水平的血小板減少癥患者凝血四項(xiàng)水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相關(guān)性分析也提示血小板減少癥患者PLT水平與凝血四項(xiàng)水平間無(wú)明顯相關(guān)性，而血小板減少癥Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組及對(duì)照組TEG參數(shù)K、MA、CI值比較差異顯著。與傳統(tǒng)凝血四項(xiàng)相比，TEG監(jiān)測(cè)參數(shù)能更為準(zhǔn)確、全面地反映孕晚期血小板減少癥患者機(jī)體凝血狀態(tài)，具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.2 TEG監(jiān)測(cè)凝血功能的應(yīng)用價(jià)值

TEG是測(cè)量全血凝塊形成和溶解的整體黏彈性的設(shè)備。目前，該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于重大手術(shù)、創(chuàng)傷、產(chǎn)科并發(fā)癥和深靜脈血栓的止血監(jiān)測(cè)[5]，其可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血全過(guò)程，能快速提供凝血因子、FIB、血小板功能等有關(guān)凝血及纖溶的詳細(xì)信息，更為準(zhǔn)確地反映機(jī)體內(nèi)血塊形成、纖溶發(fā)生及發(fā)展過(guò)程[6]。TEG參數(shù)R可反映參與凝血過(guò)程的凝血因子綜合作用，主要受凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的影響；K值相等于凝血酶生成時(shí)間，可反映凝血塊形成速率，主要受凝血因子活性與血小板數(shù)量的影響；α角是從凝血塊形成點(diǎn)到描記圖最大曲線(xiàn)弧度做切線(xiàn)與水平線(xiàn)的夾角，是反映FIB功能的指標(biāo)；MA是最大切應(yīng)力系數(shù)，可反映血凝塊最大強(qiáng)度與凝血塊形成穩(wěn)定性；CI值是反映凝血綜合狀態(tài)的指標(biāo)[7-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著PLT水平的下降，血小板減少癥Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組及對(duì)照組間，K值呈依次上升趨勢(shì)，MA與CI值呈依次下降趨勢(shì)，組間差異均顯著，而四組間R及α水平比較無(wú)明顯差異。相關(guān)性分析提示，TEG各參數(shù)與血小板減少癥患者PLT水平存在明顯相關(guān)性，提示TEG各參數(shù)可更為客觀準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)血小板減少癥患者的凝血功能，在預(yù)測(cè)患者出血傾向中也具有更好的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，與傳統(tǒng)凝血四項(xiàng)相比，TEG在監(jiān)測(cè)孕晚期血小板減少癥患者凝血功能狀態(tài)中的臨床應(yīng)用價(jià)值更高。