曹 勇，郭 威，陳 廣，章曉云，汪 濤，謝 敏，趙建平，謝俊剛△

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院1呼吸與危重癥醫(yī)學科2感染科，武漢 430030

目前新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)在武漢迅速蔓延，成為危害人民生命安全的重大公共衛(wèi)生事件。2019年12月華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院趙建平教授發(fā)現(xiàn)一家人均患有2019-nCoV肺炎，并上報中國疾病預防控制中心(Centers for Disease Control，CDC)[1-3]。隨后的1個月里，我院組建發(fā)熱門診對疑似2019-nCoV感染的患者進行診治，2020年1月17日我院設立發(fā)熱隔離病房，集中收治高度疑似2019-nCoV感染的重癥肺炎患者。至1月27日本文研究節(jié)點，已收治患者62例，其中經(jīng)中國CDC確診患者20例。就目前治療情況來看，對于中老年重癥患者的治療仍相當棘手。本文分析了13例中老年重癥2019-nCoV肺炎患者的臨床資料，希望為臨床醫(yī)務人員及科研人員提供切入點，以使更多患者獲益。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2020年1月18日至2020年1月27日在我院發(fā)熱隔離病房住院，經(jīng)中國CDC確診的2019-nCoV肺炎的中老年患者(年齡大于50歲)臨床資料，共13例。其中男性11例，女性2例。年齡53～79歲，平均年齡(60.2±7.2)歲。納入標準：①發(fā)熱；②影像學提示雙肺多發(fā)病變；③門診實驗室檢查顯示甲型流感病毒、乙型流感病毒、腺病毒、合胞病毒、支原體衣原體檢測陰性；④患者靜息狀態(tài)下，不吸氧，SpO2<90%；⑤患者入院后咽拭標本送中國CDC檢測，由中國CDC確診為2019-nCoV感染。

1.2 實驗室數(shù)據(jù)

所有患者住院期間均進行咽拭取樣，樣本送中國CDC檢測，陽性判讀由該中心獨立完成，并回饋我科。所有血液標本在患者入院當日用藥前空腹采樣，檢測血常規(guī)、肝腎功能、血電解質、動脈血氣分析、紅細胞沉降率(簡稱血沉，erythrocyte sedimentation rate，ESR)、超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hsCRP)、鐵蛋白、降鈣素原、免疫全套(免疫球蛋白A、G、M以及補體C3、C4)、細胞因子[白細胞介素-2受體(IL-2R)、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10以及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]，以及流式細胞技術檢測淋巴細胞亞群。以上檢測均由華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院檢驗科完成。

1.3 患者分組

本次研究時限以1月27日為觀察節(jié)點。依據(jù)患者轉歸分為死亡、加重、無變化、好轉。其中加重標準：患者臨床癥狀加重，復查肺部CT影像學表現(xiàn)加重；無變化標準：患者臨床癥狀無明顯變化，復查CT影像學表現(xiàn)無明顯變化；好轉標準：臨床癥狀好轉，復查肺部CT影像學病變范圍減小。

根據(jù)患者入院時及治療5～6 d后復查的肺部CT影像學結果，同時結合患者治療前后臨床癥狀和體征、患者血氣分析指標，由2位副主任及以上醫(yī)生共同判斷患者治療情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有計數(shù)資料以百分比(%)形式描述，計量資料以平均值±標準差形式描述。本研究數(shù)據(jù)均采用用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，多組間差異比較采用單因素方差分析(one-way ANOVA)，兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本近似t檢驗(t’檢驗)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床資料

在本次統(tǒng)計的13例確診患者中(見表1)，所有患者既往均無基礎肺部疾病?；颊邚陌l(fā)病到病重住院平均(7.9±4.2)d。13例患者均有發(fā)熱，12例患者出現(xiàn)胸悶，11例患者出現(xiàn)咳嗽，9例患者出現(xiàn)腹瀉，7例患者出現(xiàn)呼吸困難，2例患者出現(xiàn)咯血(少量)，1例患者出現(xiàn)少量胸腔積液。4例患者病情好轉，4例患者暫時病情無明顯變化，2例患者病情加重，3例患者死亡。

依據(jù)目前患者病情，將患者分為死亡+(病情)加重組(5例)，(病情)無變化組(4例)，好轉組(4例)。通過比較各組患者用藥情況發(fā)現(xiàn)(圖1)：激素使用比例均為100%，丙種球蛋白使用比例好轉組略低，為75%。在本次觀察中，激素和丙種球蛋白使用并未使患者明顯獲益。依據(jù)患者病情加強抗菌藥物使用亦未能使患者明顯獲益。

表1 13例確診新型冠狀病毒肺炎患者臨床資料Table 1 Clinical data of 13 patients with 2019 novel coronavirus pneumonia

圖1 各組患者藥物治療情況Fig.1 Treatment of patients with 2019-nCoV pneumonia in three groups

2.2 患者實驗室資料

13例患者外周血淋巴細胞總數(shù)及比例均有不同程度下降。流式細胞學分析進一步表明：死亡+加重組中患者外周血總T淋巴細胞(CD3+CD19-)、NK細胞(CD3-/CD16+CD56+)均低于正常參考值；T淋巴細胞分類中，輔助/誘導性T淋巴細胞(CD3+CD4+)和抑制/細胞毒性T淋巴細胞(CD3+CD8+)均明顯減少。但以上數(shù)值均只有變化趨勢，與其他兩組相應數(shù)值比較差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。死亡+加重組患者外周血總B淋巴細胞均明顯減少，而其他兩組多數(shù)患者基本正常(P<0.05)。

13例患者血清鐵蛋白水平均不同程度升高，死亡+加重組血清鐵蛋白水平為(1859.0±369.9)μg/L，略高于無變化組(994.1±272.6)μg/L及好轉組(1048.0±285.2)μg/L，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。每組有部分患者血沉正常，3組間血沉比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者hsCRP均升高，但是3組患者間hsCRP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組患者血降鈣素原小于1.0 ng/mL，僅輕微升高，3組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

13例患者中，僅1位79歲男性患者(無變化組)血免疫球蛋白IgM略有下降，為0.32 g/L(正常參考值0.46～3.04 g/L)，其余患者IgA、IgG、IgM，及補體C3、C4水平均在正常值范圍。

13例患者血清IL-1β和IL-8基本正常，IL-2R、IL-6、IL-10以及TNF-α均有不同程度增高，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

以上詳見圖2、3。

血清鐵蛋白參考值：15～150 μg/L；超敏C反應蛋白參考值：0～10 mg/L；紅細胞沉降率參考值：0～20 mm/h；降鈣素原參考值：0.02～0.05 ng/mL圖2 各組患者炎癥指標比較Fig.2 Comparison of inflammatory indicators from patients with 2019-nCoV pneumonia in the three groups

總T淋巴細胞(CD3+CD19-)參考值：955～2860個/μL；T淋巴細胞(CD3+CD4+)參考值：550～1440個/μL；T淋巴細胞(CD3+CD8+)參考值：320～1250個/μL；總B淋巴細胞(CD3-CD19+)參考值：90～560個/μL；NK細胞(CD3-/CD16+CD56+)參考值：150～1100個/μL；IL-1β參考值：<5 pg/mL；IL-2R參考值：223～710 U/mL；IL-6參考值：<7.0 pg/mL；IL-8參考值：<62 pg/mL；IL-10參考值：<9.1 pg/mL；腫瘤壞死因子-α參考值：<8.1 pg/mL；*P<0.05圖3 各組患者外周血淋巴細胞分類及細胞因子水平比較Fig.3 Comparison of classification of peripheral blood lymphocytes and levels of cytokines from the patients with 2019-nCoV pneumonia in the three groups

3 討論

通過觀察2019-nCoV感染的門診患者，我們發(fā)現(xiàn)大量患者起初有干咳、發(fā)熱、乏力，血常規(guī)提示白細胞正常和淋巴細胞減少，肺部存在少許散在磨玻璃陰影。給予相應對癥治療，居家隔離，部分患者癥狀可好轉。但仍有較多患者，在隨后的4～12 d出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，病情加重。病情加重患者CT影像學表現(xiàn)為雙肺大面積陰影，此時患者需要住院治療[4-5]。在我們觀察的13例中老年重癥患者中，9例患者(69.23%)出現(xiàn)腹瀉，部分重癥患者需聯(lián)合使用鹽酸小襞堿片、蒙脫石散及地衣芽胞桿菌活菌膠囊方有效。對比文獻，我們觀察到在中老年患者中出現(xiàn)腹瀉的比例明顯較高。這一現(xiàn)象值得警惕，是否2019-nCoV影響腸上皮細胞，抑或致腸道免疫功能紊亂(本研究觀察到患者外周血T淋巴細胞等數(shù)量減少)，從而導致患者腹瀉，值得進一步研究?？┭颊?15.38%)雖少見，可能是病毒破壞氣道或肺泡上皮細胞所致，但提示該類患者可能具有強傳染性。我們首次報道有患者合并少量胸腔積液。

鐵蛋白、血沉、hsCRP以及降鈣素原是目前臨床上常用的反映患者炎癥程度的指標。在本研究觀察對象中，患者均為重癥感染患者，4例患者降鈣素原正常，其余患者僅輕度升高。依據(jù)降鈣素原數(shù)值及臨床表現(xiàn)給予相應的抗細菌治療并未對患者預后產(chǎn)生明顯影響。這些提示本次2019-nCoV所致的肺部病變，即使重癥，合并細菌感染程度有限(尚需更多病例證實)。13例患者中有3例患者血沉正常，所有患者hsCRP及鐵蛋白均升高。這提示hsCRP及鐵蛋白較血沉可更敏感地反映患者病情嚴重程度。

本研究中所有患者的免疫球蛋白IgA、IgM及IgG均正常。本研究針對患者外周血淋巴細胞的流式細胞學檢查發(fā)現(xiàn)：中老年重癥患者外周血T淋巴細胞(CD4+和CD8+)和NK細胞均不同程度下降，部分患者外周血B淋巴細胞亦有所下降，B淋巴細胞明顯下降患者預后更差。B淋巴細胞下降的患者或可適當補充丙種球蛋白以輔助維持體液免疫功能，但是在我們有限的數(shù)據(jù)中，丙種球蛋白的使用并未改變患者預后。該項治療有待更多的臨床病例評估。

我們同時觀測了患者幾種細胞因子的血清數(shù)值。IL-2R、IL-6、IL-10以及TNF-α均有不同程度增高。這些細胞因子除淋巴細胞合成外，上皮細胞及纖維母細胞亦可產(chǎn)生分泌。這也許可以解釋雖然重癥患者外周血淋巴細胞和NK細胞總數(shù)減少，但因為2019-nCoV對氣道上皮細胞的破壞，致使上皮細胞及纖維母細胞產(chǎn)生大量細胞因子，導致患者肺組織急性的“炎癥風暴”，進而肺組織局部滲出明顯，甚至出現(xiàn)“白肺”。及時的糖皮質激素治療，如甲基強的松龍，可幫助患者度過這段炎癥期(inflammation period)?？上г谖覀兊闹委熤校杂?例患者(死亡+加重組)治療效果不佳。他們從發(fā)熱至入院使用糖皮質激素治療的間隔平均是9.6 d，高于平均7.9 d。因某些情況致糖皮質激素的延遲使用，或患者對糖皮質激素不敏感(2例患者較早即使用)導致預后不佳。

截止論文完結，湖北地區(qū)2019-nCoV感染人數(shù)仍在增加，重癥及危重癥患者仍在增加。我們希望通過此文為臨床醫(yī)護人員及科研人員提供以下幾點關于中老年重癥感染患者的初步信息：①部分患者除呼吸道癥狀，還表現(xiàn)有腹瀉；②部分患者有咯血，這部分患者可能較其他患者更具有傳染性；③鐵蛋白、hsCRP、IL-2R、IL-6、IL-10以及TNF-α能敏感反映患者炎癥；④雖然目前有文獻建議使用洛匹那韋/利托那韋藥物[6]，但尚缺乏大數(shù)據(jù)證實，對于湖北農(nóng)村地區(qū)仍難以獲得，而及時足量使用糖皮質激素或可幫助患者度過炎癥期；⑤患者繼發(fā)的細菌性感染應依據(jù)個體的具體情況判斷；⑥患者外周血T淋巴細胞(CD4+和CD8+)、NK細胞以及B淋巴細胞的下降提示患者或需要新的干預措施，否則預后多不佳。以上因數(shù)據(jù)有限，尚需更大規(guī)模的病例觀察。

(致謝：感謝華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院發(fā)熱病房全體醫(yī)護人員在本研究中所做的臨床工作；感謝華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院檢驗科在本研究中給予的檢驗支持。)