王玉錦，周舒暢，祝婷婷，夏黎明

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院放射科，武漢 430030

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是由新型冠狀病毒(2019-nCoV)引起的肺炎，目前確診主要通過呼吸道標本/血液標本檢測2019-nCoV核酸陽性[1]。該病毒具有在人際間傳染力強、傳播速度快的特點[2]，且人群普遍易感。嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難、呼吸窘迫綜合征(ARDS)或膿毒性休克等[3]。因此早診斷、早隔離是最有效的預(yù)防其擴散的方式。利用熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性仍然是確診的金標準，但存在試劑盒短缺，檢測結(jié)果有偏差，出現(xiàn)假陰性，尤其咽拭子檢測假陰性率更高等問題，而胸部CT檢查更為方便，新型冠狀病毒肺炎在CT影像學上能否早期診斷，有無特點，值得研究與探討。本研究收集了我院2020年1月1日至2020年1月30日的住院確診患者，并從中篩選出21例于病程3 d內(nèi)做過CT檢查的患者，對其CT影像資料進行回顧性分析，探討CT早期表現(xiàn)及其在新型冠狀病毒肺炎早期篩查及診斷中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

21例經(jīng)2019-nCov核酸檢測陽性的住院患者納入本研究。男性14例，女性7例，年齡30～75歲，平均47.5歲。21例患者病程均在3 d內(nèi)做過CT檢查，其中病程1 d行CT檢查的7例，2 d的9例，3 d的5例。21例患者臨床癥狀以發(fā)熱為主，其中發(fā)熱患者16例(76.2%)，腹瀉1例，咳嗽3例，氣促、咽喉異物感1例。

1.2 胸部CT掃描方法

所有患者仰臥位，于吸氣結(jié)束時行胸部CT平掃。胸部CT掃描機型主要為聯(lián)影uCT760，掃描層厚5 mm，層間距5 mm，螺距0.9125，掃描時間4 s左右，薄層重建層厚1.25 mm，層間距1.25 mm。從發(fā)病到CT檢查間隔0～3 d，平均1.9 d。

1.3 圖像分析

由2名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)生雙盲法回顧性分析所有患者的胸部CT薄層圖像，遇到分歧時討論達成一致意見。記錄內(nèi)容包括病灶的數(shù)目、位置、分布、密度及其他征象。密度主要分為：磨玻璃密度、實性密度、混合密度(磨玻璃+實性)及間質(zhì)性改變(包括病灶內(nèi)網(wǎng)格樣影、小葉間隔增厚及胸膜下線)。其他征象主要包括：空泡征、支氣管氣像、病灶內(nèi)血管增粗、胸膜增厚、胸膜牽拉、胸膜下透亮影及胸腔積液。病灶數(shù)目在3個以上為多發(fā)。另外將肺層面從內(nèi)至外分為中心區(qū)和周圍區(qū)，界限為中外1/3交界，據(jù)此將肺部病灶累及范圍分為：中心為主型、外周為主型及混合型(中心、外周均受累，且差異不大)。

2 結(jié)果

21例患者早期CT肺部檢查結(jié)果見表1、表2。如表1所示，單發(fā)病灶9例(42.9%)，多發(fā)病灶12例(57.1%)；所有病灶主要位于雙肺下葉，右肺下葉最多共17例(80.9%)，左肺下葉11例(52.4%)，其中單發(fā)病灶6例位于右肺下葉，1例位于右肺上葉，1例位于右肺中葉，1例位于左肺舌。所有病灶分布以外周為主型最多見，共15例(71.4%)。

表1 病灶肺內(nèi)分布情況[例(%)]Table 1 Distribution of lesions in the lung[n(%)]

表2 21例患者影像學表現(xiàn)[例(%)]Table 2 Imaging findings of 21 patients[n(%)]

表2、圖1可見：早期病灶的影像學表現(xiàn)中，密度以間質(zhì)性改變(圖1D、E、J、L)最多見，共14例(66.7%)，磨玻璃影(圖1A、C、I、J、L)次之共11例(52.4%)，單純實變影(圖1B)少見僅2例(9.5%)；其他征象中最多見的為支氣管氣像(圖1B、G)10例(47.6%)，胸膜牽拉(圖1F)10例(47.6%)及胸膜下透亮影(圖1D)10例(47.6%)，另外病灶內(nèi)血管增粗影(圖1H、L)、空泡征(圖1A、F)及胸膜增厚(圖1I)也較為常見，早期病灶中胸水(圖1K)少見，僅1例(4.8%)。

A：右肺下葉病灶呈磨玻璃密度，內(nèi)見空泡影；B：左肺下葉病灶呈實性，內(nèi)見支氣管氣像；C：右肺下葉病灶呈混合密度(磨玻璃+實性密度)，左肺下葉病灶呈磨玻璃密度；D：病灶間質(zhì)性改變(磨玻璃+網(wǎng)格影)，另可見胸膜下透亮影(箭頭所示)；E：間質(zhì)性改變，其中右肺下葉病灶呈磨玻璃伴網(wǎng)格影，左肺下葉病灶呈磨玻璃伴條索影，左肺下葉病灶鄰近胸膜牽拉；F：右肺下葉病灶呈磨玻璃密度，左肺下葉病灶呈實性密度，其內(nèi)可見空泡影(箭頭所示)；G：左肺上葉病灶呈混合密度(磨玻璃+實性密度)，內(nèi)見支氣管氣像并支氣管擴張；H：右肺上葉病灶呈磨玻璃密度，內(nèi)見增粗血管影(箭頭所示)；I：病灶呈磨玻璃密度，鄰近胸膜明顯增厚(箭頭所示)；J：雙肺下葉間質(zhì)性改變(右肺下葉胸膜下線)，右肺下葉另見磨玻璃密度灶；K：右側(cè)少量胸腔積液；L：示右肺下葉病灶呈混合密度并見間質(zhì)性改變(磨玻璃+實變+網(wǎng)格)，左肺上葉可見病灶呈磨玻璃密度，內(nèi)見增粗血管影。圖1 新型冠狀病毒肺炎早期的各種CT征象Fig.1 CT findings of novel coronavirus pneumonia in early stages

3 討論

新型冠狀病毒肺炎診療快速建議指南(標準版)中強烈推薦CT檢查作為新型冠狀病毒肺炎患者的影像學檢查方法[4]。CT影像表現(xiàn)因機體發(fā)病時間及對病毒反應(yīng)而不同，指南中將CT影像分期分為5期：超早期(無任何臨床表現(xiàn))，早期(出現(xiàn)臨床表現(xiàn)后1～3 d)，快速進展期(出現(xiàn)臨床表現(xiàn)后3～7 d)，實變期(出現(xiàn)臨床表現(xiàn)7～14 d)，消散期(出現(xiàn)臨床表現(xiàn)2～3周)。本文對21例新型冠狀病毒肺炎患者早期CT表現(xiàn)的回顧性分析，旨在總結(jié)該肺炎的早期CT表現(xiàn)，更好地幫助臨床醫(yī)生及早發(fā)現(xiàn)可疑患者，并實現(xiàn)對患者的早診斷、早隔離、早治療，以達到預(yù)防其擴散的目的。

雖然目前還沒有明確的關(guān)于新型冠狀病毒感染后的肺病理變化的報道，但根據(jù)2003年SARS肺病理變化的專家答疑內(nèi)容，推定新型冠狀病毒感染的肺內(nèi)病變也是符合病毒性肺炎的病理變化[5]。結(jié)合對21例新型冠狀病毒肺炎患者早期CT征象的回顧性分析，我們發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎早期影像學表現(xiàn)中最常見的密度就是間質(zhì)性改變(66.7%)及磨玻璃密度(52.4%)。病毒性肺炎早期容易累及終末細支氣管及呼吸性細支氣管[6]，并導致肺泡間隔毛細血管擴張、充血，肺泡腔內(nèi)液體滲出及小葉間隔的增厚水腫[4]，所以病灶多位于胸膜下，這也是為什么早期病灶內(nèi)容易出現(xiàn)間質(zhì)性改變的原因，間質(zhì)性改變中的網(wǎng)格影也主要考慮為增厚的肺泡間隔，其內(nèi)主要為增粗擴張的毛細血管。另外病灶非常多見的磨玻璃密度影，主要考慮為肺泡腔內(nèi)的液體滲出。而炎癥早期滲出改變較局限，主要累及肺間質(zhì)[7-8]，肺泡表面的間質(zhì)發(fā)生炎癥、增厚，覆蓋部分肺泡，使肺泡密度增高，也可以形成磨玻璃密度影。隨著炎癥的進一步發(fā)展，肺泡腔完全被炎性滲出所填充[7]，就會逐漸出現(xiàn)混合密度影及實變影。另外在我們分析的結(jié)果中各種伴隨征象最多見的為支氣管氣像(47.6%)，胸膜下透亮影(47.6%)及胸膜牽拉(47.6%)。炎性滲出填充肺泡后還未被填充的支氣管顯現(xiàn)出支氣管氣像，所以早期的支氣管氣像相對比較常見；在炎癥的早期，位于胸膜下的病灶還多未累及胸膜，所以胸膜下透亮影的出現(xiàn)也比較常見；另外胸膜下部分病灶鄰近的胸膜局部因炎癥反應(yīng)而累及，也會表現(xiàn)為牽拉和增厚。新型冠狀病毒肺炎CT影像的更多表現(xiàn)，還有待于我們的進一步研究分析。

新型冠狀病毒肺炎早期的CT表現(xiàn)具有一定的特征性，但特異性不高，仍需與其他病毒引起的病毒性肺炎及部分細菌性肺炎相鑒別，但目前處于該肺炎的高發(fā)頻發(fā)時期，這些早期表現(xiàn)仍然非常有助于指導臨床醫(yī)生早做判斷，以達到早隔離、早治療、防擴散的目的。另外，因為新型冠狀病毒肺炎早期的CT表現(xiàn)以間質(zhì)性改變及磨玻璃密度為主，普通X線多無法顯示，因此不提倡將胸部X線片作為早期篩查新型冠狀病毒肺炎的檢查方法。綜上，胸部CT平掃在新型冠狀病毒肺炎的篩查及早期診斷中有重要作用。