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        新型冠狀病毒肺炎的早期CT表現(xiàn)

        2020-06-22 07:28:08王玉錦周舒暢祝婷婷夏黎明
        關(guān)鍵詞:間質(zhì)性右肺胸膜

        王玉錦,周舒暢,祝婷婷,夏黎明

        華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院放射科,武漢 430030

        新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是由新型冠狀病毒(2019-nCoV)引起的肺炎,目前確診主要通過呼吸道標本/血液標本檢測2019-nCoV核酸陽性[1]。該病毒具有在人際間傳染力強、傳播速度快的特點[2],且人群普遍易感。嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難、呼吸窘迫綜合征(ARDS)或膿毒性休克等[3]。因此早診斷、早隔離是最有效的預(yù)防其擴散的方式。利用熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性仍然是確診的金標準,但存在試劑盒短缺,檢測結(jié)果有偏差,出現(xiàn)假陰性,尤其咽拭子檢測假陰性率更高等問題,而胸部CT檢查更為方便,新型冠狀病毒肺炎在CT影像學上能否早期診斷,有無特點,值得研究與探討。本研究收集了我院2020年1月1日至2020年1月30日的住院確診患者,并從中篩選出21例于病程3 d內(nèi)做過CT檢查的患者,對其CT影像資料進行回顧性分析,探討CT早期表現(xiàn)及其在新型冠狀病毒肺炎早期篩查及診斷中的作用。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        21例經(jīng)2019-nCov核酸檢測陽性的住院患者納入本研究。男性14例,女性7例,年齡30~75歲,平均47.5歲。21例患者病程均在3 d內(nèi)做過CT檢查,其中病程1 d行CT檢查的7例,2 d的9例,3 d的5例。21例患者臨床癥狀以發(fā)熱為主,其中發(fā)熱患者16例(76.2%),腹瀉1例,咳嗽3例,氣促、咽喉異物感1例。

        1.2 胸部CT掃描方法

        所有患者仰臥位,于吸氣結(jié)束時行胸部CT平掃。胸部CT掃描機型主要為聯(lián)影uCT760,掃描層厚5 mm,層間距5 mm,螺距0.9125,掃描時間4 s左右,薄層重建層厚1.25 mm,層間距1.25 mm。從發(fā)病到CT檢查間隔0~3 d,平均1.9 d。

        1.3 圖像分析

        由2名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)生雙盲法回顧性分析所有患者的胸部CT薄層圖像,遇到分歧時討論達成一致意見。記錄內(nèi)容包括病灶的數(shù)目、位置、分布、密度及其他征象。密度主要分為:磨玻璃密度、實性密度、混合密度(磨玻璃+實性)及間質(zhì)性改變(包括病灶內(nèi)網(wǎng)格樣影、小葉間隔增厚及胸膜下線)。其他征象主要包括:空泡征、支氣管氣像、病灶內(nèi)血管增粗、胸膜增厚、胸膜牽拉、胸膜下透亮影及胸腔積液。病灶數(shù)目在3個以上為多發(fā)。另外將肺層面從內(nèi)至外分為中心區(qū)和周圍區(qū),界限為中外1/3交界,據(jù)此將肺部病灶累及范圍分為:中心為主型、外周為主型及混合型(中心、外周均受累,且差異不大)。

        2 結(jié)果

        21例患者早期CT肺部檢查結(jié)果見表1、表2。如表1所示,單發(fā)病灶9例(42.9%),多發(fā)病灶12例(57.1%);所有病灶主要位于雙肺下葉,右肺下葉最多共17例(80.9%),左肺下葉11例(52.4%),其中單發(fā)病灶6例位于右肺下葉,1例位于右肺上葉,1例位于右肺中葉,1例位于左肺舌。所有病灶分布以外周為主型最多見,共15例(71.4%)。

        表1 病灶肺內(nèi)分布情況[例(%)]Table 1 Distribution of lesions in the lung[n(%)]

        表2 21例患者影像學表現(xiàn)[例(%)]Table 2 Imaging findings of 21 patients[n(%)]

        表2、圖1可見:早期病灶的影像學表現(xiàn)中,密度以間質(zhì)性改變(圖1D、E、J、L)最多見,共14例(66.7%),磨玻璃影(圖1A、C、I、J、L)次之共11例(52.4%),單純實變影(圖1B)少見僅2例(9.5%);其他征象中最多見的為支氣管氣像(圖1B、G)10例(47.6%),胸膜牽拉(圖1F)10例(47.6%)及胸膜下透亮影(圖1D)10例(47.6%),另外病灶內(nèi)血管增粗影(圖1H、L)、空泡征(圖1A、F)及胸膜增厚(圖1I)也較為常見,早期病灶中胸水(圖1K)少見,僅1例(4.8%)。

        A:右肺下葉病灶呈磨玻璃密度,內(nèi)見空泡影;B:左肺下葉病灶呈實性,內(nèi)見支氣管氣像;C:右肺下葉病灶呈混合密度(磨玻璃+實性密度),左肺下葉病灶呈磨玻璃密度;D:病灶間質(zhì)性改變(磨玻璃+網(wǎng)格影),另可見胸膜下透亮影(箭頭所示);E:間質(zhì)性改變,其中右肺下葉病灶呈磨玻璃伴網(wǎng)格影,左肺下葉病灶呈磨玻璃伴條索影,左肺下葉病灶鄰近胸膜牽拉;F:右肺下葉病灶呈磨玻璃密度,左肺下葉病灶呈實性密度,其內(nèi)可見空泡影(箭頭所示);G:左肺上葉病灶呈混合密度(磨玻璃+實性密度),內(nèi)見支氣管氣像并支氣管擴張;H:右肺上葉病灶呈磨玻璃密度,內(nèi)見增粗血管影(箭頭所示);I:病灶呈磨玻璃密度,鄰近胸膜明顯增厚(箭頭所示);J:雙肺下葉間質(zhì)性改變(右肺下葉胸膜下線),右肺下葉另見磨玻璃密度灶;K:右側(cè)少量胸腔積液;L:示右肺下葉病灶呈混合密度并見間質(zhì)性改變(磨玻璃+實變+網(wǎng)格),左肺上葉可見病灶呈磨玻璃密度,內(nèi)見增粗血管影。圖1 新型冠狀病毒肺炎早期的各種CT征象Fig.1 CT findings of novel coronavirus pneumonia in early stages

        3 討論

        新型冠狀病毒肺炎診療快速建議指南(標準版)中強烈推薦CT檢查作為新型冠狀病毒肺炎患者的影像學檢查方法[4]。CT影像表現(xiàn)因機體發(fā)病時間及對病毒反應(yīng)而不同,指南中將CT影像分期分為5期:超早期(無任何臨床表現(xiàn)),早期(出現(xiàn)臨床表現(xiàn)后1~3 d),快速進展期(出現(xiàn)臨床表現(xiàn)后3~7 d),實變期(出現(xiàn)臨床表現(xiàn)7~14 d),消散期(出現(xiàn)臨床表現(xiàn)2~3周)。本文對21例新型冠狀病毒肺炎患者早期CT表現(xiàn)的回顧性分析,旨在總結(jié)該肺炎的早期CT表現(xiàn),更好地幫助臨床醫(yī)生及早發(fā)現(xiàn)可疑患者,并實現(xiàn)對患者的早診斷、早隔離、早治療,以達到預(yù)防其擴散的目的。

        雖然目前還沒有明確的關(guān)于新型冠狀病毒感染后的肺病理變化的報道,但根據(jù)2003年SARS肺病理變化的專家答疑內(nèi)容,推定新型冠狀病毒感染的肺內(nèi)病變也是符合病毒性肺炎的病理變化[5]。結(jié)合對21例新型冠狀病毒肺炎患者早期CT征象的回顧性分析,我們發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎早期影像學表現(xiàn)中最常見的密度就是間質(zhì)性改變(66.7%)及磨玻璃密度(52.4%)。病毒性肺炎早期容易累及終末細支氣管及呼吸性細支氣管[6],并導致肺泡間隔毛細血管擴張、充血,肺泡腔內(nèi)液體滲出及小葉間隔的增厚水腫[4],所以病灶多位于胸膜下,這也是為什么早期病灶內(nèi)容易出現(xiàn)間質(zhì)性改變的原因,間質(zhì)性改變中的網(wǎng)格影也主要考慮為增厚的肺泡間隔,其內(nèi)主要為增粗擴張的毛細血管。另外病灶非常多見的磨玻璃密度影,主要考慮為肺泡腔內(nèi)的液體滲出。而炎癥早期滲出改變較局限,主要累及肺間質(zhì)[7-8],肺泡表面的間質(zhì)發(fā)生炎癥、增厚,覆蓋部分肺泡,使肺泡密度增高,也可以形成磨玻璃密度影。隨著炎癥的進一步發(fā)展,肺泡腔完全被炎性滲出所填充[7],就會逐漸出現(xiàn)混合密度影及實變影。另外在我們分析的結(jié)果中各種伴隨征象最多見的為支氣管氣像(47.6%),胸膜下透亮影(47.6%)及胸膜牽拉(47.6%)。炎性滲出填充肺泡后還未被填充的支氣管顯現(xiàn)出支氣管氣像,所以早期的支氣管氣像相對比較常見;在炎癥的早期,位于胸膜下的病灶還多未累及胸膜,所以胸膜下透亮影的出現(xiàn)也比較常見;另外胸膜下部分病灶鄰近的胸膜局部因炎癥反應(yīng)而累及,也會表現(xiàn)為牽拉和增厚。新型冠狀病毒肺炎CT影像的更多表現(xiàn),還有待于我們的進一步研究分析。

        新型冠狀病毒肺炎早期的CT表現(xiàn)具有一定的特征性,但特異性不高,仍需與其他病毒引起的病毒性肺炎及部分細菌性肺炎相鑒別,但目前處于該肺炎的高發(fā)頻發(fā)時期,這些早期表現(xiàn)仍然非常有助于指導臨床醫(yī)生早做判斷,以達到早隔離、早治療、防擴散的目的。另外,因為新型冠狀病毒肺炎早期的CT表現(xiàn)以間質(zhì)性改變及磨玻璃密度為主,普通X線多無法顯示,因此不提倡將胸部X線片作為早期篩查新型冠狀病毒肺炎的檢查方法。綜上,胸部CT平掃在新型冠狀病毒肺炎的篩查及早期診斷中有重要作用。

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