馬仲武 苑 生(通訊作者) 鄭兆輝 都榮昌 畢力格 徐德義

( 內(nèi)蒙古霍林郭勒市人民醫(yī)院骨外科 ， 內(nèi)蒙古 霍林郭勒 029200 )

鎖骨骨折在四肢創(chuàng)傷中較為常見，約占全身骨折2.6%-12%[1-3]，鎖骨中1/3骨折較多見，過去多采用非手術(shù)治療。近年來，隨治療水平及內(nèi)固定材料的發(fā)展，多采用重建鋼板、記憶合金及目前較為流行的鎖定鋼板等。本文著重介紹我院自2011年11月-2017年12月住院采用克氏針結(jié)合Nice結(jié)治療127例成人鎖骨骨折患者，所有骨折全部愈合，恢復(fù)良好，無斷針、退針及骨不連情況發(fā)生，具有較好應(yīng)用價值。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組病例共127例，所選病例均為AlmanΙ型骨折，所選年齡范圍為21-79歲，所用打結(jié)線為強生微喬可吸收縫合線，其中男103例，女24例，左側(cè)鎖骨骨折71例，右側(cè)56例，年齡最小21歲，最大79歲，平均年齡(41.91±9.05)歲，其中長斜型83例，短斜型44例，車禍傷67例，重物砸傷28例，墜落傷32例，所有患者均為粉碎有移位骨折。

2 手術(shù)方法：全麻后，患者取平臥位，患肩墊高，體表C型臂定位，在骨折處切開長2-4cm切口，切開骨折處上表面骨膜，暴露骨折斷端，注意不要切開骨折前，后側(cè)骨膜，依據(jù)髓腔大小選用2.5-3.0mm克氏針沿骨折近端長軸方向緊貼后壁入針，出針點取鎖骨近端前側(cè)，針尾留于髓腔內(nèi)，復(fù)位滿意后維持，透視見鎖骨長度恢復(fù)，位置良好，再將克氏針鉆入遠(yuǎn)側(cè)骨折端的后外側(cè)壁，突破骨皮質(zhì)后立即停止，再次透視檢查骨折位置情況，骨折間無游離骨塊時，選用可吸收線在骨折處相距1.0cm處做改良Nice結(jié)固定，骨折處有游離骨塊時，若游離骨塊較大，需在復(fù)位時先將此骨塊與容易捆綁且穩(wěn)定性相對良好的一端做捆綁固定，再行復(fù)位穿針治療，針尾折彎后剪斷留長約3.0mm尖端朝下旋轉(zhuǎn)埋于皮下，沖洗傷口，縫合切口。

3 術(shù)后處理：所有術(shù)后患肢需懸吊固定2-3周，定期電話隨訪，2周內(nèi)每天被動練習(xí)肩關(guān)節(jié)屈伸及外展功能，2周后行肩關(guān)節(jié)主動活動練習(xí)。定期檢查X線片，骨折線模糊時拔針，其中1例患者因術(shù)者術(shù)中經(jīng)驗不足，選針過細(xì)，麻醉蘇醒躁動造成固定針折彎，5天后局麻下給予更換，術(shù)后常規(guī)處理，最后骨折均如期愈合。

4 結(jié)果：所有患者住院時間3-10天，平均住院時間6天，出院后1年跟蹤隨訪，門診指導(dǎo)功能練習(xí)，復(fù)查骨折線模糊時拔針，無骨不連及骨折延期愈合，無骨折再斷裂及斷針、退針、滑針等現(xiàn)象發(fā)生，最短愈合時間3個月，最長愈合時間6個月，平均愈合時間4.5個月，傷口無感染病例， 127例患者中無神經(jīng)及血管損傷，無氣胸等并發(fā)癥存在，肩關(guān)節(jié)功能Neer評分90分以上為優(yōu)69例，80-89分為良54例，70-79分為中4例，70分以下為差0例，優(yōu)良率96.8%。

5 典型病例1：患者50歲女性，診斷：左側(cè)鎖骨中外側(cè)粉碎性骨折，來院后訴左肩部外傷疼痛，不能活動，鎖骨骨折部位壓痛，骨擦感(+)，入院后給與左上肢垂直位懸吊固定，鎮(zhèn)痛等治療，經(jīng)與患者溝通，患者選擇手術(shù)治療并不愿行第2次手術(shù)取內(nèi)固定物，術(shù)后患者復(fù)查X線鎖骨長度恢復(fù)，位置良好，肩關(guān)節(jié)活動痛消失，手術(shù)前后影像資料如圖1-2。

典型病例2：患者40歲男性，車禍致傷，右手托左前臂來院，診斷：左側(cè)鎖骨中外側(cè)粉碎性骨折，來院后鎖骨骨折部位明顯壓痛，骨擦感(+)，給與臨時左上肢懸吊并鎮(zhèn)痛等治療，患者選擇手術(shù)治療，術(shù)中因選針過細(xì)，在全麻復(fù)蘇過程中躁動致固定針變彎，術(shù)后5天在局麻下更換2.5mm固定針后畸形糾正，手術(shù)前后影像資料如圖4-6。

討 論

鎖骨骨折臨床較常見，解剖位置表淺，治療方法多樣，在肩胸壁關(guān)節(jié)運動方面起重要作用，鎖骨的存在能夠增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增加上肢活動范圍，有移位的鎖骨骨折采取保守治療亦能愈合，但患者舒適度低，依從性較差，且存在畸形愈合及肩部功能受影響等弊端，近年來隨著內(nèi)固定器材及縫合材料的發(fā)展，對于鎖骨骨折治療先后出現(xiàn)了克氏針，重建鋼板，記憶合金，鎖定鋼板及髓內(nèi)釘固定等方式，其中克氏針治療鎖骨骨折具有方法簡單，經(jīng)濟(jì)方便等優(yōu)點，但克氏針固定為非堅強固定，存在穩(wěn)定性不足，易松動、退針、斷針，旋轉(zhuǎn)等弊端。臨床中多數(shù)患者針尾留于后側(cè)，皮膚易激惹，針尾與軟組織易形成積液，感染等情況，給患者術(shù)后日常生活帶來不便。

我們在應(yīng)用傳統(tǒng)克氏針治療鎖骨骨折基礎(chǔ)之上，結(jié)合骨折生物學(xué)愈合原理，將克氏針的彈性固定特點與Nice結(jié)相結(jié)合，能克服單純應(yīng)用克氏針固定骨折穩(wěn)定性不足的缺點，這種固定方法能使其力學(xué)軸線接近髓腔中心，為靜力學(xué)固定，類似于髓腔內(nèi)固定，骨折間存在促進(jìn)骨折愈合所需的微動，且應(yīng)力分散均勻，能夠促進(jìn)骨折愈合。該種治療方法主要是利用鎖骨中外段特有的“S”型結(jié)構(gòu)和遠(yuǎn)端后外側(cè)骨皮質(zhì)增厚的解剖特點[4]，利用克氏針與骨皮質(zhì)之間的摩擦阻力和Nice結(jié)強大的捆綁固定作用，先小切口將鎖骨骨折端予以暴露，保護(hù)骨折處前，下，后骨膜，采用直徑2.5-3.0mm克氏針，腔內(nèi)尋長軸緊貼近端骨折塊髓腔，沿近端鎖骨前側(cè)出針，針尾留于髓腔內(nèi)，骨折復(fù)位后，再將針順行緩慢鉆入遠(yuǎn)端鎖骨后外側(cè)骨皮質(zhì)，有阻力減小穿透感時停止，注意不可高速反復(fù)旋轉(zhuǎn)，以免因熱損傷造成骨壞死吸收，降低克氏針與骨皮質(zhì)之間的摩擦系數(shù)，防止術(shù)后固定針?biāo)蓜拥惹闆r發(fā)生，再根據(jù)實際情況應(yīng)用1-3個Nice結(jié)輔助捆綁固定骨折斷端間的游離骨塊， Nice結(jié)為雙線結(jié)，具有雙觸點，張力大，操作簡便，逐漸收緊，不會后移等特點，可吸收線在體內(nèi)抗原性較小，降解周期約50-70天[5]，這與初始骨痂形成時間重合，固定可靠，鎖骨近端針尾經(jīng)過組織少，緊貼皮膚折彎后，旋轉(zhuǎn)埋于皮下。我們的經(jīng)驗是：近端髓腔內(nèi)不可留針過短(>4.0cm)；選針不可過細(xì)(2.5< ? <3.0)；固定針尾留于近端前側(cè)患者舒適度較好；術(shù)后利于管理，2次取針容易，有效縮短患者住院治療周期。127例AlmanΙ型鎖骨骨折治療中取得良好療效。

此研究為回顧性分析了過去我們幾年應(yīng)用克氏針成功治療鎖骨中外側(cè)骨折經(jīng)驗和體會，適用于新鮮骨折且骨折遠(yuǎn)端后外側(cè)壁完整患者，總體病例數(shù)仍然較少，歡迎廣大同行在臨床提出寶貴意見。