顧文義 陸群英 陳 衛(wèi) 王 強 李曉棟

( 江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院麻醉科 ， 江蘇 常熟 215500 )

鎖骨骨折是臨床比較常見的一種外科疾病，在進行內(nèi)固定手術時，每個醫(yī)療機構都有自己的方法，大多數(shù)都采取單純高位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或頸深淺叢阻滯麻醉，可是有一部分患者的麻醉效果不好，從而影響后續(xù)的手術[1]，為了尋找出一種相對來說適用性強、效果理想的麻醉方法，我院使用高位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯加同側(cè)頸深淺叢神經(jīng)阻滯的方案進行麻醉，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：將2017年5月-2018年12月在本院接受手術治療的鎖骨骨折患者中的50例設為研究對象，經(jīng)電腦隨機法分組為觀察組(n=25)以及對照組(n=25)。對照組中患者男性18例，女性7例，年齡在19-58歲之間，平均年齡為(38.43±2.61)歲；觀察組中患者男性19例，女性6例，年齡在21-59歲之間，平均年齡為(40.57±2.73)歲。2組患者的基礎資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2 方法：選取部分患者作為本次研究的觀察對象，將其分為觀察組和對照組，首先所有患者都要在手術前常規(guī)禁水禁食，一切準備工作完成后，麻醉前30分鐘肌肉注射0.5mg的鹽酸戊乙奎醚和10mg的安定，進入手術室后迅速開放靜脈建立靜脈通道，護理人員立即開展心電監(jiān)護，患者取仰臥位，盡量去枕，頭部要偏向一側(cè)，四肢放松置于身體的兩側(cè)，脖頸部位最大限度露出[2]。此時對觀察組患者進行高位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，選取肌間溝頂點的合適部位作為穿刺點，將7號針頭接在20ml注射器上，如果進針之后患者感受到手臂的酸麻疼痛或者肩部異常，則要回抽止血，迅速注射濃度為1.5%的利多卡因20ml，之后實施C4橫突頸深叢阻滯，這種方法開展的前提是找出體表標志，手指觸摸確定C4橫突，同樣將7號針頭接在20ml注射器上，垂直皮膚進針直到觸及骨質(zhì)，回抽無血后再次注入7ml濃度為0.5%的羅哌卡因，之后推針至頸部括約肌筋膜，向突觸后緣深入，注入8ml的0.5%羅哌卡因[3]。對照組患者采取單獨的高位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，方法同上，需要注意的是所有患者都要在感受到異常之后才能注射各種藥物，如果沒有出現(xiàn)異感，則要將此病例排除實驗[4]。

3 麻醉效果評定標準：根據(jù)相關指導原則和患者在本次實驗中的表現(xiàn)，我們制定了如下的麻醉效果評定標準：若患者沒有感受到痛覺，不需要添加其他藥物為優(yōu)；若患者能感受到輕微的疼痛，需要添加其他藥去輔助為良；若患者的疼痛感明顯，添加其他藥物之后效果仍舊不理想為差，可以嘗試使用其他的麻醉方式進行麻醉[5]。

5 結(jié)果：研究顯示觀察組中患者的麻醉優(yōu)良率顯著比對照組要高(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者不同方式下的麻醉優(yōu)良率對比(n，%)

討 論

作為比較常見的一種骨外科創(chuàng)傷疾病，鎖骨骨折通常需要通過切開復位內(nèi)固定術進行治療，而手術前的麻醉方式一般采取肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，這種方法會讓部分患者感受到不同程度的疼痛，從而使得阻滯效果不佳影響手術，經(jīng)過長期的研究和觀察發(fā)現(xiàn)，單一的神經(jīng)阻滯往往不會取得很好的效果。通常頸叢神經(jīng)由C1-C4脊神經(jīng)構成，臂叢神經(jīng)由C5-T1脊神經(jīng)前支構成，或者由C4-T2脊神經(jīng)發(fā)出的小分支構成，進行切開復位內(nèi)固定術區(qū)域的皮膚往往由C3-C4脊神經(jīng)根分支鎖骨神經(jīng)所支配，周圍的肌肉筋膜等組織則由C5-C6的脊神經(jīng)根臂叢神經(jīng)所支配；肩鎖關節(jié)的活動由肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)支配。處于胸鎖乳突肌后緣中點的是頸淺叢神經(jīng)，耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和鎖骨下神經(jīng)都在其周圍，在明確各神經(jīng)所支配的生命活動和具體所處位置之后，就可以根據(jù)手術的需要來確定阻滯方式。若手術在皮膚區(qū)域進行，則只需要在胸鎖乳突肌后緣和皮下進行阻滯即可[6]。

另外需要注意的一點是，臂叢神經(jīng)都是運動神經(jīng)，而且大多數(shù)都是從根部分出，其中胸前外側(cè)神經(jīng)調(diào)控著前鋸肌，鎖骨下肌神經(jīng)調(diào)控著斜方肌和鎖骨下肌，對這些分支進行阻滯只能在C5和C6的交點位置，肩胛上神經(jīng)是其中比較重要的一支，它能調(diào)控肩胛背側(cè)的肌肉群，因此實施頸深淺叢阻滯的效果更為理想，尤其對于肩關節(jié)復位手術、鎖骨手術和肩鎖關節(jié)手術等，如果依舊采取傳統(tǒng)麻醉和阻滯方式，仍舊會有部分患者出現(xiàn)胸鎖關節(jié)的疼痛。本次研究為了避免不完全阻滯和其他不良反應及癥狀的出現(xiàn)，特地選取C4橫突阻滯伴隨頸淺叢和高位肌間溝神經(jīng)阻滯的方案，結(jié)果顯示觀察組患者的麻醉效果要明顯優(yōu)于對照組患者，充分證實了該方法的實際價值。這是因為聯(lián)合阻滯能將鎖骨上神經(jīng)、經(jīng)橈神經(jīng)和臂叢神經(jīng)相結(jié)合，周圍的皮膚組織以及關節(jié)處肌肉在整體阻滯的作用下達到了良好的狀況，患者基本不會感受到疼痛，從而保證內(nèi)固定術的順利進行。

綜上所述，對需要接受鎖骨骨折切開復位內(nèi)固定術的骨折患者采取高位肌間溝頸深淺叢阻滯麻醉的方式進行麻醉，能將手術的傷害降至最低，而且操作方便、易控制，患者不會感受到疼痛，能夠在保證麻醉的同時減少不良反應和毒副作用的發(fā)生，安全性、有效性和全面性與單一阻滯相比有了顯著提升，具有很高的臨床應用價值，值得大力推廣。