周雪瓊 彭錦蓮 林 萍

( 廣東省云浮市中醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科 ， 廣東 云浮 527300 )

脛骨骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一，隨著社會(huì)的進(jìn)步，交通事故和高處墜落的增加，脛骨骨折發(fā)生率也隨之升高[1-2]。盡管目前外科水平的提高，脛骨骨折治療已不再是醫(yī)學(xué)上的難題，但快速康復(fù)外科(fast track surgery, FTS)理念和“以病人為中心”理念的提出，給脛骨骨折術(shù)后康復(fù)提出了更高的要求。脛骨骨折患者術(shù)后短時(shí)間無(wú)法進(jìn)行下肢負(fù)重，同時(shí)，脛骨骨折常伴隨著軟組織損傷、關(guān)節(jié)面損傷，康復(fù)過(guò)程中，膝關(guān)節(jié)功能、踝關(guān)節(jié)功能受限，影響著患者的生活質(zhì)量[3-4]。受醫(yī)療資源限制，脛骨骨折術(shù)后患者院外康復(fù)顯得尤為重要，以往護(hù)理模式對(duì)患者院外康復(fù)干預(yù)較少，患者康復(fù)效果往往不甚理想。筆者在臨床工作中，將微信與傳統(tǒng)護(hù)理相結(jié)合，探索出基于微信的綜合護(hù)理模式對(duì)脛骨骨折術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，并取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，本研究選取2016年1月-2018年11月期間，我院骨科收治的脛骨骨折患者100例作為研究對(duì)象，所有患者均對(duì)本次研究知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)癥狀表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、術(shù)中確認(rèn)為脛骨骨折者；(2)存在手術(shù)治療指征，且外科手術(shù)治療成功者；(3)年齡≥18歲，且<65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往存在下肢功能障礙者；(2)雙側(cè)脛骨骨折者；(3)合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能異常、惡性腫瘤等疾病者；(4)其他不適宜納入研究者，如：文盲、不會(huì)使用智能手機(jī)或微信、精神異常、患者本人或直系親屬中為醫(yī)護(hù)工作人員者。

2 分組及處理方法：根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表原則，將100例脛骨骨折術(shù)后患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組中，男性27例，女性23例，年齡范圍18-53歲，平均年齡(33.82±10.77)歲，開(kāi)放性骨折22例，閉合性骨折28例，左側(cè)脛骨骨折27例，右側(cè)脛骨骨折23例，平均住院時(shí)間(10.22±2.10)天；觀察組中，男性29例，女性21例，年齡范圍19-55歲，平均年齡(34.92±11.18)歲，開(kāi)放性骨折24例，閉合性骨折26例，左側(cè)脛骨骨折25例，右側(cè)脛骨骨折25例，平均住院時(shí)間(10.08±2.20)天。2組患者性別構(gòu)成、年齡、傷情等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，具體如下：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行傷情評(píng)估和健康教育，患者術(shù)后回病房后，嚴(yán)密觀察生命體征，做好預(yù)防壓力性損傷、靜脈血栓等并發(fā)癥預(yù)防措施，患者情況允許時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行下肢功能鍛煉指導(dǎo)(包括髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、股四頭肌功能訓(xùn)練)，患者出院前，以宣傳冊(cè)和口頭教育方式進(jìn)行院外康復(fù)指導(dǎo)(包括肌肉力量訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練、平衡能力訓(xùn)練等)，患者出院后，以電話形式定期進(jìn)行隨訪(出院后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后2個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月)。觀察組在此基礎(chǔ)上采用基于微信的綜合護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，具體如下：(1)建立微信公眾號(hào)，公眾號(hào)內(nèi)有疾病介紹、治療方法介紹、轉(zhuǎn)歸情況介紹、并發(fā)癥介紹及預(yù)防、功能訓(xùn)練介紹及注意事項(xiàng)等，健康教育形式包括文字、圖片和視頻；(2)患者術(shù)后清醒時(shí)，由護(hù)士協(xié)助患者關(guān)注科室微信公眾號(hào)；(3)通過(guò)開(kāi)放公眾號(hào)留言板，為患者提供功能鍛煉打卡平臺(tái)，了解患者功能鍛煉情況；(4)設(shè)立溝通時(shí)間(每天17:00-18:30)，解答患者疑問(wèn)和困惑。(5)建立微信群，由1名骨科醫(yī)師擔(dān)任管理員，患者可將功能鍛煉視頻上傳至群內(nèi)，由骨科醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)和糾正。

3 觀察指標(biāo)：(1)生活質(zhì)量?；颊呱钯|(zhì)量由健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表SF-36進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。該量表涵蓋軀體機(jī)能、軀體職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能以及心理衛(wèi)生8個(gè)維度，共計(jì)36個(gè)條目，最終分?jǐn)?shù)越高，表示患者生活質(zhì)量越高。該量表分別于術(shù)后1天、出院3個(gè)月時(shí)測(cè)量。(2)膝關(guān)節(jié)功能。利用Iowa量表評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能[6]。該量表涵蓋功能、疼痛、步態(tài)、穩(wěn)定性以及活動(dòng)范圍5個(gè)維度，最終分?jǐn)?shù)越高，表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好。該量表分別于出院時(shí)、出院1個(gè)月、出院3個(gè)月時(shí)測(cè)量。(3)踝關(guān)節(jié)功能。利用Maryland量表評(píng)價(jià)患者踝關(guān)節(jié)功能[7]。該量表涵蓋疼痛、行走距離、穩(wěn)定性、活動(dòng)范圍4個(gè)維度，最終分?jǐn)?shù)越高，表示患者踝關(guān)節(jié)功能越好。該量表分別于出院時(shí)、出院1個(gè)月、出院3個(gè)月時(shí)測(cè)量。(4)并發(fā)癥。觀察隨訪3個(gè)月期間并發(fā)癥發(fā)生情況。以并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總樣本數(shù)×100%記為并發(fā)癥發(fā)生率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：利用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，SF-36評(píng)分組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，Iowa量表評(píng)分、Maryland量表評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行比較，并發(fā)癥發(fā)生率的比較，采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組患者SF-36評(píng)分比較：術(shù)后1天時(shí)，2組患者SF-36評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院3個(gè)月時(shí)，2組患者SF-36評(píng)分均高于術(shù)后1天時(shí)，且觀察組患者高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 2組患者SF-36評(píng)分比較分)

5.2 2組患者Iowa評(píng)分、Maryland評(píng)分比較：出院時(shí)，2組患者Iowa評(píng)分、Maryland評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院1個(gè)月、出院3個(gè)月時(shí)2組患者Iowa評(píng)分、Maryland評(píng)分均高于出院時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出院1個(gè)月時(shí)，觀察組患者Iowa評(píng)分、Maryland評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者Iowa評(píng)分、Maryland評(píng)分比較分)

5.3 2組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率比較：隨訪期間，2組患者中，均各有2例開(kāi)放性骨折患者傷口愈合延遲，經(jīng)換藥、抗感染等對(duì)癥處理后4-5周后愈合，對(duì)照組患者中，出現(xiàn)1例膝關(guān)節(jié)僵硬，1例踝關(guān)節(jié)僵硬。對(duì)照組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率8.00%，高于觀察組的4.00%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

脛骨骨折患者由于活動(dòng)受限，其生活質(zhì)量往往受到不同程度的影響，同時(shí)，骨折及手術(shù)帶來(lái)的疼痛、受傷情景帶來(lái)的恐懼，常影響患者術(shù)后功能鍛煉?，F(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)療資源有限，脛骨骨折術(shù)后康復(fù)在院外進(jìn)行，患者主觀能動(dòng)性和依從性對(duì)于康復(fù)的效果，特別是膝關(guān)節(jié)功能、踝關(guān)節(jié)功能也起著一定的影響作用[8-9]。有研究[10]報(bào)道，關(guān)節(jié)僵硬是下肢骨折術(shù)后患者康復(fù)過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥，盡管已有學(xué)者提出，加強(qiáng)患者出院健康教育、制定院外康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃可在一定程度上減少康復(fù)過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生，改善膝關(guān)節(jié)功能和踝關(guān)節(jié)功能，但總體效果仍不甚理想[11]。此外，也有學(xué)者提出，下肢骨折術(shù)后患者不僅需要康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)，對(duì)于社會(huì)、情感的需求也較高，這明顯影響著患者的生活質(zhì)量，僅靠口頭健康教育很難滿足患者的上述需求[12]?；谝陨?，本研究將微信與傳統(tǒng)護(hù)理相結(jié)合對(duì)脛骨骨折術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，取得了較好的成績(jī)。

本研究發(fā)現(xiàn)，出院3個(gè)月時(shí)，2組患者SF-36評(píng)分均高于術(shù)后，而采用基于微信綜合護(hù)理干預(yù)的觀察組患者SF-36評(píng)分高于對(duì)照組。這一結(jié)果說(shuō)明，基于微信的綜合護(hù)理干預(yù)在改善脛骨骨折術(shù)后患者生活質(zhì)量上具有積極的作用。楊月蘭等人[13]在其研究中認(rèn)為，連續(xù)護(hù)理模式能有效改善脛骨骨折患者術(shù)后生活質(zhì)量，并指出：成立康復(fù)協(xié)助團(tuán)隊(duì)進(jìn)行個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)給予情感交流是改善患者術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)鍵。但也應(yīng)看到，該模式需要護(hù)患面對(duì)面溝通，大大增加了護(hù)理工作量，對(duì)于術(shù)后活動(dòng)不便的患者也較難實(shí)施。本研究利用微信，不需要護(hù)患見(jiàn)面交流，很好的減輕了醫(yī)護(hù)人員工作量，也方便了行動(dòng)不便的患者。此外，本研究利用Iowa評(píng)分系統(tǒng)和Maryland評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者康復(fù)期間的膝關(guān)節(jié)功能和踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行了評(píng)價(jià)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管2組患者在出院3個(gè)月時(shí)，上述評(píng)分差異不顯著，但在出院1個(gè)月時(shí)，觀察組上述評(píng)分高于對(duì)照組。這一結(jié)果說(shuō)明，基于微信的綜合護(hù)理模式可在短時(shí)間內(nèi)改善患者膝關(guān)節(jié)功能和踝關(guān)節(jié)功能，這可能是觀察組患者需要通過(guò)微信打卡簽到增加了自我管理能力的積極性。隨時(shí)查閱康復(fù)訓(xùn)練方法和并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)增加了患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的正確認(rèn)識(shí)，通過(guò)加入微信群增加了患者間、護(hù)患間的溝通，有助于患者建立康復(fù)訓(xùn)練良好習(xí)慣[14-15]。這些因素也對(duì)改善膝關(guān)節(jié)功能和踝關(guān)節(jié)功能起到了積極的作用。盡管本研究結(jié)果顯示2組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)明顯差異，但觀察組患者中無(wú)膝關(guān)節(jié)僵硬或踝關(guān)節(jié)僵硬病例出現(xiàn)。這可能是納入研究樣本量較少所導(dǎo)致的結(jié)果偏倚。

綜上所述，基于微信的綜合護(hù)理模式對(duì)促進(jìn)脛骨骨折患者術(shù)后康復(fù)具有積極的意義，同時(shí)可改善患者生活質(zhì)量。在今后的工作中，應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，采用多中心對(duì)照研究，同時(shí)增加觀察時(shí)間，以進(jìn)一步驗(yàn)證其可行性和有效性。