姚佳辰　王星雨

【摘 要】 目的：探討經(jīng)過(guò)常規(guī)的術(shù)前心理輔導(dǎo)，術(shù)中喚醒手術(shù)是否比全麻手術(shù)引起患者更多的心理問(wèn)題。方法：選擇復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科2019年3月至2019年7月收治入院的46例腦腫瘤患者，23例行喚醒手術(shù)的患者為喚醒組，23例行常規(guī)全麻手術(shù)患者為對(duì)照組。兩組患者入院后均接受常規(guī)的心理疏導(dǎo)。比較兩組術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后7d的焦慮和抑郁評(píng)分。評(píng)估表格采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、20項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression rating scale 20，HAMD20）。結(jié)果：常規(guī)全麻手術(shù)和術(shù)中喚醒手術(shù)患者的年齡，性別，病灶良、惡性均無(wú)顯著差異（P>0.05）。喚醒組和對(duì)照組的術(shù)前、術(shù)后3d和術(shù)后7d的焦慮和抑郁評(píng)分均無(wú)顯著差異（P>0.05）。結(jié)論：經(jīng)過(guò)常規(guī)的心理疏導(dǎo)，喚醒手術(shù)并不會(huì)引起患者更多的心理問(wèn)題。

【關(guān)鍵詞】 喚醒腦部手術(shù);心理健康;焦慮;抑郁

術(shù)中喚醒是在切除病變前將病人從麻醉狀態(tài)下喚醒（因?yàn)槟X部本身沒(méi)有疼痛神經(jīng)），利用神經(jīng)電生理技術(shù)精確定位腦重要功能區(qū)并探詢病變與功能區(qū)的關(guān)系。實(shí)施術(shù)中喚醒手術(shù)切除術(shù)不僅達(dá)到了最大程度切除腫瘤并保留功能區(qū)的目的，而且現(xiàn)代麻醉技術(shù)可以有效保證病人對(duì)手術(shù)過(guò)程無(wú)記憶，避免了給病人造成精神傷害。神經(jīng)外科術(shù)中喚醒會(huì)給病人帶來(lái)一種特殊的心理與軀體體驗(yàn)，因此誘發(fā)心理障礙的可能性更大。本文主要探討經(jīng)過(guò)常規(guī)的術(shù)前心理疏導(dǎo)，術(shù)中喚醒手術(shù)是否比全麻手術(shù)引起患者更多的心理問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1研究資料

選擇復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科2019年3月至2019年7月收治入院的46例腦腫瘤患者，本研究獲復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入組標(biāo)準(zhǔn)：1）影像學(xué)資料明確顱內(nèi)有占位性病變;2）年齡20～75歲，男女不限;3）患者本人自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）既往有精神疾病史;2）伴有嚴(yán)重或不穩(wěn)定的心、肝、腎、內(nèi)分泌、血液等內(nèi)科疾病;3）術(shù)后3d，患者意識(shí)仍未完全恢復(fù);4）研究期間，患者出現(xiàn)明顯不配合情緒。

1.2 方法

1.2.1 方案設(shè)計(jì) 本研究以喚醒腦部手術(shù)患者為研究對(duì)象，以常規(guī)全身麻醉腦部手術(shù)患者為對(duì)照，采用單盲設(shè)計(jì)（對(duì)患者焦慮、抑郁進(jìn)行評(píng)估的護(hù)士并不知道患者采用哪種麻醉方式）。本研究對(duì)每位患者共進(jìn)行3次評(píng)估，包括術(shù)前、術(shù)后3d和術(shù)后7d。

1.2.2 一般護(hù)理干預(yù) 入院當(dāng)天，兩組患者均能收到術(shù)前書面指導(dǎo)材料，包括《神經(jīng)外科手術(shù)知識(shí)》、《腦部喚醒手術(shù)知識(shí)宣教手冊(cè)》發(fā)送給患者。入院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士看望患者及家屬，耐心聽(tīng)取其意見(jiàn)及要求，獲得患者及家屬的信任。并逐漸地介紹手術(shù)切除腫瘤、提高手術(shù)后生存質(zhì)量的優(yōu)越性和必要性，介紹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，使患者及家屬正確對(duì)待手術(shù)的危險(xiǎn)性及腦功能區(qū)神經(jīng)腫瘤的預(yù)后。同時(shí)，介紹相同手術(shù)后患者之間進(jìn)行交談，獲取手術(shù)中成功配合的經(jīng)驗(yàn)。

1.3 評(píng)定工具和方法

一般資料包括性別、年齡、腫瘤性質(zhì)。采用HAMA評(píng)估患者的焦慮癥狀，HAMD20評(píng)估患者的抑郁癥狀，量表評(píng)定有一位經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士獨(dú)立完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)，采用t檢測(cè)比較組間差異，采用χ2檢驗(yàn)比較兩組間性別構(gòu)成，腫瘤良、惡性等，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 喚醒組和對(duì)照組一般資料比較

喚醒組23例，男性15例，女性8例;年齡20～61歲，平均（44.3±11.7）歲;良性腫瘤3例，惡性腫瘤20例。對(duì)照組23例，男性12例，女性11例;年齡24～73歲，平均（47.4±12.8）歲;良性腫瘤7例，惡性腫瘤16例。兩組間性別構(gòu)成（χ2=0.807，P=0.351），年齡差異（t=0.670，P=0.511），腫瘤良、惡性構(gòu)成（χ2=2.044，P=0.141），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 喚醒組和對(duì)照組手術(shù)前、后焦慮和抑郁癥狀比較

兩組術(shù)后3d和術(shù)后7d的HAMA評(píng)分，HAMD20評(píng)分喚醒組和對(duì)照組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1、2。

3 討論

腦功能區(qū)病變的手術(shù)容易損傷運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言、記憶等神經(jīng)功能，如何最大程度的避免神經(jīng)功能受損是手術(shù)成敗的關(guān)鍵[1-3]。憑借傳統(tǒng)的解剖定位甚至神經(jīng)導(dǎo)航也很難做到，在最大程度地切除病灶同時(shí)不損傷重要的神經(jīng)功能。為了盡可能多地保留患者的神經(jīng)功能，喚醒腦部手術(shù)得到了廣泛的運(yùn)用。喚醒腦部手術(shù)是指在切除腦功能區(qū)病灶時(shí)，使患者保持清醒和合作，以便持續(xù)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)重要腦功能，患者合作和恰當(dāng)?shù)穆樽砉芾硎菃拘涯X部手術(shù)成功的關(guān)鍵。

手術(shù)患者的主導(dǎo)心理是焦慮緊張，護(hù)理干預(yù)的中心任務(wù)是使患者感到安全放松，減輕焦慮緊張心理，因此術(shù)前護(hù)理干預(yù)應(yīng)闡明手術(shù)的重要性和必要性，及時(shí)介紹術(shù)中相關(guān)人員，術(shù)前、術(shù)中均應(yīng)該積極與患者溝通，使患者熟悉工作人員，了解手術(shù)情況，身心放松，情緒穩(wěn)定，順應(yīng)手術(shù)計(jì)劃的實(shí)施。紀(jì)玉桂報(bào)道[4]，通過(guò)對(duì)腦部喚醒手術(shù)患者的術(shù)前心理干預(yù)，術(shù)后患者焦慮評(píng)分明顯下降，差異有顯著性意義。

喚醒手術(shù)過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)和對(duì)喚醒手術(shù)方式的恐懼會(huì)引起患者術(shù)前和術(shù)后的精神心理改變，產(chǎn)生創(chuàng)傷后的心理障礙。術(shù)中喚醒狀態(tài)下施行腦部手術(shù)，對(duì)患者軀體功能和心理承受能力都是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，陌生環(huán)境和軀體不適感可對(duì)患者造成不良心理影響，約有50%的患者將手術(shù)過(guò)程列為他們所經(jīng)歷的最恐怖的事件之一[5]，手術(shù)器械噪音、特殊體位，以及頭架帶來(lái)的不適感均會(huì)給患者帶來(lái)恐懼感。楊明媛等報(bào)道，41.1%（30/73）的喚醒患者存在術(shù)中知曉，但并未讓其感到恐懼和恐慌，這與術(shù)前醫(yī)患間的充分溝通和積極暗示、喚醒過(guò)程中的適度鎮(zhèn)靜、手術(shù)環(huán)境綜合控制密切相關(guān)[6]。但國(guó)外的一項(xiàng)調(diào)查研究對(duì)26例術(shù)中喚醒麻醉患者進(jìn)行喚醒麻醉的觀念、回憶、滿意度及術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行調(diào)查，其中大多數(shù)患者對(duì)喚醒麻醉方式表示理解，術(shù)中感覺(jué)舒適，滿意度高;26.9%（7/26）的患者術(shù)后主訴存在術(shù)中知曉，其中7.7%（2/26）患者術(shù)中感覺(jué)有輕度疼痛，11.5%（3/26）感覺(jué)不舒適，15.4%（4/26）出現(xiàn)恐懼感，另有3.8%（1/26）極度恐懼[7]。

國(guó)內(nèi)其他學(xué)者就喚醒腦部手術(shù)對(duì)患者心理健康問(wèn)題也做過(guò)相應(yīng)地研究[8]，雖然均得出喚醒腦部手術(shù)不會(huì)引起患者更多心理問(wèn)題，但這幾項(xiàng)研究均為術(shù)后回顧性調(diào)查，沒(méi)有對(duì)患者術(shù)前焦慮與抑郁水平的評(píng)估，而且部分調(diào)查由患者家屬代為完成。在本研究中，喚醒組術(shù)前、術(shù)后3d和術(shù)后7d的焦慮和抑郁水平都高于對(duì)照組，但兩組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此筆者認(rèn)為，喚醒手術(shù)不但能使患者的肢體運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能獲得最大程度的保留，而且經(jīng)過(guò)常規(guī)的術(shù)前心理疏導(dǎo)，喚醒手術(shù)并不會(huì)引起患者更多的心理問(wèn)題。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后3d的焦慮和抑郁水平均高于術(shù)前，與相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道不同[9]，但這些差異并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊咝g(shù)后3d的焦慮和抑郁水平是否確實(shí)超過(guò)術(shù)前，其原因仍需要進(jìn)一步研究。

本研究的不足：1）沒(méi)有考慮患者教育程度、病程長(zhǎng)短等可能影響評(píng)估結(jié)果的因素;2）只評(píng)估了術(shù)后短期內(nèi)的焦慮和抑郁水平，對(duì)患者術(shù)后中、長(zhǎng)期的心理問(wèn)題沒(méi)有進(jìn)行研究;3）因研究時(shí)間有限，積累的病例數(shù)較少。

參考文獻(xiàn)

[1] Hagen S，Mitchel S B，Paul F，et al.Preoperative magnetic source imaging for brain tumor surgery：a quantitative comparison with intraoperative sensory and motor mapping[J].J Neurosurg，2002，（97）：1333-1342.

[2] Manninen P H，Balki M，Lukitto K，et al.Patient satisfaction with awake craniotomy for tumor surgery：A comparison of remifentanil and fentanyl in conjunction with propofol[J].Anesthesia & Analgesia，2006，102（01）：237-242.

[3] Keifer J C，Dentchev D，Little K，et al.A retrospective analysis of a remifentanil/propofol general anesthetic for craniotomy before awake functional brain mapping[J].Anesthesia & Analgesia，2005，101（02）：502-508.

[4] 紀(jì)玉桂.術(shù)前心理干預(yù)對(duì)術(shù)中喚醒患者焦慮情緒的影響[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2013，32（06）：1298-1299.

[5] Palese A，Skrap M，F(xiàn)achin M，et al.The experience of patients undergoing awake craniotomy in the patients' own words： a qualitative study[J].Cancer Nursing，2008，（31）：166-172.

[6] 楊明媛，耿瑩，王剛，等.神經(jīng)外科術(shù)中喚醒對(duì)患者術(shù)后神經(jīng)心理功能的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2012，12（06）：701-706.

[7] Manchella S，Khurana V G，Duke D，et al.The experience of patients undergoing awake craniotomy for intracranial masses： expectations， recall， satisfaction andfunctional outcome[J].Br J Neurosurg，2011，（25）：391-400.

[8] 廖維.神經(jīng)外科術(shù)中喚醒麻醉患者術(shù)后神經(jīng)心理功能與生活質(zhì)量觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（15）：18-19.

[9] 胡齊，周杰，陳義天，等.腦膠質(zhì)瘤患者手術(shù)前后近期心境障礙的臨床研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2018，34（06）：623-626.

*王星雨為本文通訊作者