涂 柳，曾文雙，褚曉凡，蔡繼福

干燥綜合征(Sjǒgren syndrome，SS)是一種主要累及唾液腺、淚腺等外分泌腺體的慢性多系統(tǒng)自身免疫疾病，病情差異較大，病患常就診于風(fēng)濕免疫科。部分患者以各種周圍及中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)就診神經(jīng)內(nèi)科，但以肌肉離子通道疾病周期性麻痹(Periodic paralysis，PP)首診神經(jīng)內(nèi)科的相對(duì)罕見，現(xiàn)報(bào)道香港大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的1例，通過匯報(bào)病例的診治經(jīng)過復(fù)習(xí)近年來國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)該病臨床表現(xiàn)、相對(duì)特異的實(shí)驗(yàn)室檢查及治療，為以后相關(guān)疾病的臨床診治提供一些參考，降低漏誤診率。

1 臨床資料

患者，女性，35歲，因“反復(fù)四肢乏力3月余，再發(fā)1 d”入院，患者3月余前進(jìn)食碳酸飲料后出現(xiàn)四肢乏力，近端為主，無肢體麻木及二便障礙，無意識(shí)改變，無前驅(qū)感染，社康就診，查血鉀2.11 mmol/L，診斷不詳，靜脈及口服補(bǔ)鉀后癥狀改善。1 d前夜間再發(fā)肌無力就診我院急診，查血鉀1.88 mmol/L，血氯114 mmol/L，血紅蛋白：95 g/L，心電圖提示U波增高、輕度ST-T段壓低；擬診低鉀型周期性麻痹，經(jīng)靜脈及口服補(bǔ)氯化鉀后癥狀無改善收入我科。入院體查：體溫37.2 ℃，脈搏74次/min，呼吸20次/min，血壓117/77 mmHg，神清語利，猖獗齒(見圖1)，心肺腹體查未見異常，顱神經(jīng)粗查未見異常，頸軟，四肢肌力2級(jí)，肌張力低，雙側(cè)感覺正常對(duì)稱，腱反射未引出，病理征陰性。復(fù)查實(shí)驗(yàn)性檢查：血鉀1.57 mmol/L，血氯117.8 mmol/L，血?dú)鈖H 7.202，尿pH 7.0，甲狀腺功能、肝功能、肌酐、術(shù)前四項(xiàng)、女性腫瘤標(biāo)志物未見異常。追問病史2 y前出現(xiàn)逐漸加重的口干、眼干癥狀，進(jìn)一步完善實(shí)驗(yàn)室檢查：ANA>1∶1000，ENA譜：anti-SS-A+++/ anti-Ro-52+++/ anti-SS-B++，補(bǔ)體C3 0.86 g/L，免疫球蛋白G 42.21 g/L，ESR 89 mm/h，免疫蛋白固定電泳、貧血三項(xiàng)等檢查未見異常；眼科檢查示：角膜染色未見點(diǎn)狀著色，BUT約7S，Schirmer試驗(yàn) OD 10 mm/5 min，OS12 mm/5 min；唇腺活檢示：見4個(gè)淋巴細(xì)胞浸潤灶(>50/灶)(見圖2)；根據(jù)2016年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟的診斷標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)最終確診：干燥綜合征，遠(yuǎn)端腎小管酸中毒，獲得性低鉀型周期性麻痹，予以每天10%枸櫞酸鉀100 ml分次口服補(bǔ)鉀糾酸后肌無力癥狀逐漸緩解，請(qǐng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診考慮存在SS導(dǎo)致的腎損建議加用潑尼松等免疫調(diào)節(jié)藥物，患者拒絕，服用羥氯喹出院，出院時(shí)復(fù)查血鉀4.2 mmol/L，血氯101 mmol/L，血?dú)鈖H 7.41，隨訪患者拒絕來院隨診，自訴規(guī)律服用羥氯喹及間斷口服枸櫞酸鉀，未遵囑復(fù)查血鉀血氯，肌無力癥狀未再發(fā)。

圖1 猖獗齒

圖2 唇腺活檢結(jié)果：可見4個(gè)淋巴細(xì)胞浸潤灶(>50/灶)

2 討 論

PP是一種骨骼肌離子通道疾病，以發(fā)作性無痛性弛緩性肌無力伴隨血鉀水平變化為特征，劇烈運(yùn)動(dòng)、空腹或高碳水化合物膳食等容易誘發(fā)，分為低鉀型、高鉀型及正血鉀型PP，其中以低鉀型相對(duì)較常見，2008年Fontaine 報(bào)道其患病率約為1/10萬，根據(jù)病因分為家族遺傳型和后天獲得型，后天獲得型以甲狀腺毒癥最為常見[1]，但包括SS在內(nèi)的自身免疫性疾病、部分藥物如沙丁胺醇及激素等的使用、飲食不規(guī)律腹瀉等也易出現(xiàn)低鉀麻痹，而這些病因往往容易被臨床醫(yī)生忽視。

SS是一種慢性多系統(tǒng)炎癥性疾病，其特征為淚腺和唾液腺功能減退，同時(shí)還可出現(xiàn)包括腎臟、皮膚關(guān)節(jié)、肺、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和血管受累等全身腺體外特征[2]。資料顯示國內(nèi)人群患病率為0.29%～0.77%，老年人患病率更高達(dá)3%～4%[3]。因隱匿起病逐漸加重的口干眼干癥狀容易被忽視，且部分患者以全身和腺體外表現(xiàn)首發(fā)，容易被漏診或誤診，據(jù)國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道誤診率可能高達(dá)34.44%[4]。

SS易累及腎臟，據(jù)近期文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率很可能高于2015年Both等報(bào)道的4.2%～50%[5]，其可造成間質(zhì)性腎炎、腎小球疾病和腎小管功能障礙等，其中多達(dá)25%的患者會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)端小管酸化缺陷，導(dǎo)致遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒(Distal renal tubular acidosis，dRTA)[6]。其機(jī)制尚不完全清楚，研究者對(duì)腎活檢組織標(biāo)本進(jìn)行免疫細(xì)胞化學(xué)分析顯示集合管閏細(xì)胞的H-ATP酶泵完全缺失，而后者是遠(yuǎn)端腎小分泌質(zhì)子的主要途徑[7]，另有研究者指出該類患者碳酸酐酶Ⅱ的自身抗體滴度較高，該酶受抑制后細(xì)胞內(nèi)的氫離子生成減少，遠(yuǎn)端腎小管泌氫離子少，出現(xiàn)低鉀高氯性酸中毒和反常性堿性尿[8]。這也與本例患者的臨床過程類似，治療上應(yīng)予枸櫞酸鉀補(bǔ)鉀糾酸，如用氯化鉀糾正低鉀易出現(xiàn)高氯性酸中毒反而可能加重病情，如該患者在急診靜脈及口服補(bǔ)氯化鉀后肢體乏力無改善且復(fù)查血鉀反而繼續(xù)下降，血氯上升。SS可出現(xiàn)多種神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，在2013年一組大型SS患者隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)2%～25%的患者有周圍神經(jīng)病變[9]，以感覺性和感覺-運(yùn)動(dòng)性軸索型多神經(jīng)病為主。研究顯示20%～25%的SS患者有脊髓炎、多發(fā)性硬化、視神經(jīng)炎及癡呆等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變[10]。機(jī)制可能與SS引起炎性血管病變導(dǎo)致神經(jīng)組織缺血或出血，或直接由淋巴細(xì)胞浸潤所致。該患者暫無神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，可能與病程較短相關(guān)，需進(jìn)一步隨訪觀察。

文獻(xiàn)報(bào)道SS可出現(xiàn)多樣化血液系統(tǒng)表現(xiàn)，如血細(xì)胞減少尤其正細(xì)胞正色素性貧血、高免疫球蛋白血癥和淋巴瘤等，患病率高達(dá)20%[11]，機(jī)制不明，可能與自身免疫異?；蚩贵w產(chǎn)生相關(guān)，該患者亦存在輕度正細(xì)胞正色素性貧血及高免疫球蛋白血癥。

通過匯報(bào)該患者的診療及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)可見，對(duì)于臨床原因不明難以糾正的低鉀血癥或低鉀周麻，不能單純以孤立癥狀進(jìn)行診斷，應(yīng)詳細(xì)詢問病史全面體格檢查，注意有無全身和腺體外損害的證據(jù)，建議常規(guī)完善電解質(zhì)全套、尿常規(guī)、血?dú)夥治觥⒓谞钕俟δ艿葘?shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)針對(duì)性的完善自身抗體、Schirmer試驗(yàn)及結(jié)膜角膜染色、唾液腺功能及唇腺活檢等檢查，降低漏誤診率。糾正低鉀時(shí)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，了解低鉀原因慎重選用補(bǔ)鉀藥物。