殷友永，石碑田，徐禮林

研究數(shù)據(jù)顯示，隨著老齡化社會(huì)的到來，目前在我國高血壓腦出血的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升趨勢，具有較高的病死率及致殘率，臨床對(duì)于高血壓腦出血的防治面臨著巨大的挑戰(zhàn)[1]。腦出血早期血腫擴(kuò)大是指在腦出血后6 h內(nèi)血液成分從病變血管不斷滲漏導(dǎo)致顱內(nèi)血腫擴(kuò)大的過程，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)功能障礙不斷加重，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及生命健康，若不予以及時(shí)發(fā)現(xiàn)及有效干預(yù)，可能會(huì)延誤病情判斷，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)[2]。因此，尋找預(yù)測高血壓腦出血早期血腫擴(kuò)大的有效指標(biāo)，提升臨床診斷準(zhǔn)確性，探究影響血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素并對(duì)其進(jìn)行相關(guān)干預(yù)已成為臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。既往研究顯示，相比較于單指標(biāo)，多個(gè)指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于疾病的預(yù)測具有更高的準(zhǔn)確性[3]。研究證實(shí)，入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評(píng)分及血糖水平用于預(yù)測高血壓腦出血早期血腫擴(kuò)大均有一定準(zhǔn)確性，但是兩者聯(lián)合的預(yù)測價(jià)值尚未完全清楚[4，5]。基于此，本研究回顧性收集2014年10月至2018年10月在我院就診的106例高血壓腦出血患者的各項(xiàng)臨床資料，探究高血壓腦出血早期血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素及入院時(shí)GCS評(píng)分聯(lián)合血糖水平的臨床預(yù)測價(jià)值，旨在為臨床診治高血壓腦出血早期血腫擴(kuò)大提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2014年10月至2018年10月在我院就診的高血壓腦出血患者106例，男72例，女34例；年齡27～83歲，平均(65.54±10.23)歲；血常規(guī)：血紅蛋白(131.14±15.26)g/L、白細(xì)胞(5.29±2.03)×109g/L、白蛋白(42.16±3.58)g/L；凝血常規(guī)：凝血酶原時(shí)間(10.15±0.62)s、纖維蛋白原(3.12±0.85)g/L、D-二聚體(1.45±0.16)mg/L；肝功能指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(49.36±9.68)U/L、谷酰轉(zhuǎn)肽酶(52.37±9.37)U/L；糖尿病史12例、高血壓史87例、腦梗死史11例、冠心病史13例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均接受頭顱CT檢查，且符合全國第四次學(xué)管血學(xué)術(shù)會(huì)議關(guān)于高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)首次出現(xiàn)腦出血；(3)發(fā)病至入院時(shí)間<6 h者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由外傷、顱內(nèi)腦動(dòng)脈、血管畸形及顱內(nèi)腫瘤等其他非高血壓導(dǎo)致的腦出血者；(2)腦干出血者；(3)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評(píng)分≤3分者；(4)合并惡性腫瘤者。

1.3 方法 入院后，所有患者均行頭顱CT檢查，并在次日再次進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，病情加重者當(dāng)天復(fù)查，明確出血體積是否增加，出血量采用多田公式計(jì)算：血量=a×b×c×1/2(a為最大血腫面積層面血腫的最長徑，b為最大血腫面積層面與最長徑垂直的最長徑，c為CT片中出現(xiàn)出血的層面數(shù))。血腫擴(kuò)大判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：入院后2次頭顱CT檢查血腫體積擴(kuò)大超過6 ml或擴(kuò)大百分比超過33%。根據(jù)是否出現(xiàn)血腫擴(kuò)大將106例高血壓患者分為擴(kuò)大組(29例)及未擴(kuò)大組(77例)。收集兩組患者的各項(xiàng)臨床資料，包含性別、年齡、血腫部位、入院時(shí)GCS評(píng)分、入院時(shí)舒張壓、入院時(shí)收縮壓、空腹血糖、出血量、血腫形態(tài)、長期大量飲酒史、長期吸煙史，比較兩組患者上述指標(biāo)間的差異。

1.4 GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 入院時(shí)，采用 GCS評(píng)分量表[8]對(duì)各患者進(jìn)行評(píng)分，該量表主要包含睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)及肢體動(dòng)作三項(xiàng)，三項(xiàng)評(píng)分之和為最后得分，14分以上為正常，13～14分為輕度昏迷、9～12分為中度昏迷、3～8分為重度昏迷，得分越低，昏迷程度越嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、血腫部位、收縮壓、舒張壓、長期吸煙史比較無明顯差異(P>0.05)。兩組患者入院時(shí)GCS評(píng)分、空腹血糖、血腫形態(tài)及長期飲酒史比較存在明顯差異(P<0.05)(見表1)。

2.2 高血壓腦出血早期血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素分析 以是否出現(xiàn)血腫擴(kuò)大為因變量(血腫擴(kuò)大=1，未血腫擴(kuò)大=0)，將表1中存在明顯差異(P<0.05)的因素(入院時(shí)GCS評(píng)分、入院時(shí)收縮壓、空腹血糖、血腫形態(tài)、長期飲酒史)納入多因素Logistic回歸分析。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示低入院時(shí)GCS評(píng)分、高入院時(shí)收縮壓、高空腹血糖、血腫不規(guī)則及存在長期飲酒史是影響高血壓腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)(見表2)。

2.3 入院時(shí)GCS評(píng)分聯(lián)合血糖預(yù)測高血壓腦出血早期血腫擴(kuò)大的價(jià)值分析 采用ROC曲線分析入院時(shí)GCS評(píng)分、空腹血糖及兩者聯(lián)合對(duì)高血壓腦出血早期血腫擴(kuò)大的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示入院時(shí)GCS評(píng)分的ROC曲線下面積(AUC)為0.758，截?cái)嘀禐?0.35分；空腹血糖的AUC為0.819，截?cái)嘀禐?.81 mmol/L。兩者聯(lián)合診斷時(shí)AUC為0.886，明顯高于入院時(shí)GCS評(píng)分、空腹血糖單獨(dú)檢測時(shí)的AUC(P=0.016及0.018)(見圖1、表3)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 高血壓腦出血早期血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素分析

表3 GCS評(píng)分、空腹血糖及兩者聯(lián)合預(yù)測高血壓腦出血早期血腫擴(kuò)大

注：與聯(lián)合診斷比較*P<0.05

圖1 GCS評(píng)分、空腹血糖及兩者聯(lián)合診斷高血壓腦出血早期血腫擴(kuò)大ROC曲線

3 討 論

3.1 危險(xiǎn)因素分析

3.1.1 入院時(shí)GCS評(píng)分與血腫擴(kuò)大的關(guān)系 GCS評(píng)分是評(píng)估意患者昏迷程度及意識(shí)障礙程度的可靠指標(biāo)。研究學(xué)者認(rèn)為，腦出血患者出現(xiàn)意識(shí)障礙是出血過程導(dǎo)致彌漫性腦損傷的后果，腦出血患者意識(shí)障礙程度與血腫體積相關(guān)，但是血腫擴(kuò)大過程中不斷加重的原發(fā)性損傷及進(jìn)行性顱內(nèi)壓力增高，也是導(dǎo)致患者意識(shí)障礙程度加重的關(guān)鍵原因之一[9]。在本研究中，未擴(kuò)大組患者入院時(shí)GCS評(píng)分明顯低于擴(kuò)大組，說明低入院時(shí)GCS評(píng)分與血腫擴(kuò)大相關(guān)。此外，本研究回歸分析結(jié)果顯示，低入院時(shí)GCS評(píng)分是影響高血壓腦出血患者血腫擴(kuò)大擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示入院時(shí)GCS評(píng)分較低的高血壓腦出血患者出現(xiàn)血腫擴(kuò)大的幾率更大，與Boon等[10]研究結(jié)果一致。入院時(shí)血腫體積較小但GCS評(píng)分較低者，高度提示患者有血腫進(jìn)行性擴(kuò)大的危險(xiǎn)，對(duì)該類患者的病情發(fā)展需要密切相關(guān)，預(yù)防血腫擴(kuò)大的發(fā)生。

3.1.2 入院時(shí)收縮壓與血腫擴(kuò)大的關(guān)系 目前，各類臨床研究對(duì)于高血壓，尤其是收縮壓是否會(huì)導(dǎo)致高血壓患者血腫擴(kuò)大尚無統(tǒng)一定論。蔡賓等[11]研究認(rèn)為，對(duì)于腦出血患者，收縮壓增大其血腫擴(kuò)大發(fā)生率明顯增加，當(dāng)收縮壓≥250 mmHg時(shí)其血腫擴(kuò)大發(fā)生率可高達(dá)36%。但也有部分研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，由于腦出血患者入院時(shí)普遍會(huì)接受降壓治療，會(huì)出現(xiàn)高血壓與血腫擴(kuò)大無明顯相關(guān)性的情況[12]。本研究結(jié)果顯示，高入院時(shí)收縮壓是導(dǎo)致高血壓腦出血患者血腫擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其原因可能發(fā)病后導(dǎo)致收縮壓持續(xù)過高，則出血部分局部壓力顯著增大，進(jìn)而導(dǎo)致持續(xù)出血，血腫擴(kuò)大。因而，有研究學(xué)者建議，對(duì)于入院后收縮壓較高的患者，應(yīng)及時(shí)予以降壓治療，而這一舉措對(duì)于預(yù)防血腫擴(kuò)大意義重大[13]。

3.1.3 空腹血糖與血腫擴(kuò)大的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，擴(kuò)大組患者入院時(shí)空腹血糖含量明顯高于未擴(kuò)大組，高空腹血糖是影響高血壓腦出血患者血腫擴(kuò)大擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明高血糖含量可明顯提升血腫擴(kuò)大的發(fā)生率，與葛小金等[14]研究結(jié)果一致。其原因可能在于，一方面高血糖與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)，降低血管彈性，導(dǎo)致容易出血或出血后血管彈性回縮差，止血困難。另一方面，血腫繼續(xù)擴(kuò)大，大腦中線結(jié)構(gòu)位移，影響下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能，導(dǎo)致血糖進(jìn)一步增高[15]。此外，研究發(fā)現(xiàn)高血糖可通過血漿激肽釋放酶介導(dǎo)的凝血功能抑制導(dǎo)致血腫擴(kuò)大的發(fā)生，提示高空腹血糖可通過凝血功能及血管因素雙重機(jī)制促使血腫擴(kuò)大的發(fā)生。因此，臨床治療高血壓腦出血患者需要密切關(guān)注其空腹血糖變化情況，以便有效防治血腫擴(kuò)大。

3.1.4 血腫形態(tài)與血腫擴(kuò)大的關(guān)系 回歸分析發(fā)現(xiàn)，血腫不規(guī)則是影響高血壓腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明血腫形態(tài)不規(guī)則者更容易發(fā)生血腫擴(kuò)大。Vial等[16]研究顯示，血腫不規(guī)則患者發(fā)生血腫擴(kuò)大的幾率明顯高于血腫規(guī)則者，與本研究結(jié)果相符。血腫不規(guī)則者更易出現(xiàn)血腫擴(kuò)大的原因在于形態(tài)不規(guī)則的血腫，尤其是密度不均勻的血腫是一種中間過渡狀態(tài)，提示在接受頭顱CT檢查時(shí)腦出血尚未停止，處于發(fā)展性狀態(tài)，所以血腫更容易繼續(xù)擴(kuò)大，對(duì)于這一類患者需要密切關(guān)注其血腫狀態(tài)變化并及時(shí)予以有效干預(yù)，控制出血的進(jìn)一步發(fā)展。

3.1.5 長期飲酒史與血腫擴(kuò)大的關(guān)系 研究結(jié)果顯示，存在長期飲酒史是影響高血壓腦出血患者血腫擴(kuò)大擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明長期飲酒將顯著增加高血壓腦出血患者發(fā)生血腫擴(kuò)大的幾率，而這一結(jié)論在黃懷忠等[17]研究中也得到證實(shí)。酒的主要成分為乙醇，長期飲酒導(dǎo)致乙醇抑制體內(nèi)雙香豆素與血漿蛋白的結(jié)合，使雙香豆素解離出來與維生素K競爭性拮抗，進(jìn)而妨礙了維生素K的利用。而維生素K利用不全會(huì)造成凝血機(jī)制障礙，呈現(xiàn)出血傾向，從而提升血腫擴(kuò)大的發(fā)生率。因此，臨床對(duì)于存在長期飲酒史的高血壓腦出血患者需要密切關(guān)注并檢測其維生素K水平，以便有效防止或及時(shí)干預(yù)血腫擴(kuò)大。

3.2 入院時(shí)GCS評(píng)分聯(lián)合血糖預(yù)測高血壓腦出血早期血腫擴(kuò)大的價(jià)值分析 高血壓腦出血患者容易出現(xiàn)早期血腫擴(kuò)大，而在出現(xiàn)早期血腫擴(kuò)大后將導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙不斷加重，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及生命健康[18]。因此，尋找預(yù)測早期血腫擴(kuò)大的有效指標(biāo)，對(duì)于早期血腫擴(kuò)大的早診斷以及及時(shí)治療意義重大。本研究證實(shí)入院時(shí)GCS評(píng)分及空腹血糖含量與高血壓腦出血患者血腫擴(kuò)大密切相關(guān)，提示入院時(shí)GCS評(píng)分及血糖可能可用于預(yù)測血腫擴(kuò)大。既往研究顯示，入院時(shí)GCS評(píng)分及血糖用于預(yù)測高血壓腦出血早期血腫擴(kuò)大具有一定的準(zhǔn)確性，但是依然無法滿足臨床需要[19]。有研究學(xué)者認(rèn)為，相比較于單一指標(biāo)，多個(gè)指標(biāo)的聯(lián)合分析具有更高的疾病預(yù)測價(jià)值。本研究采用ROC曲線分析入院時(shí)GCS評(píng)分、空腹血糖及兩者聯(lián)合對(duì)于高血壓腦出血早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測價(jià)值，結(jié)果顯示聯(lián)合預(yù)測時(shí)的AUC明顯高于單一指標(biāo)預(yù)測時(shí)的AUC，證實(shí)入院時(shí)GCS評(píng)分聯(lián)合血糖水平對(duì)于高血壓腦出血早期血腫擴(kuò)大具有更高的預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，低入院時(shí)GCS評(píng)分、高入院時(shí)收縮壓、高空腹血糖、血腫不規(guī)則及存在長期飲酒史是影響高血壓腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床應(yīng)密切關(guān)注上述因素，并針對(duì)這些因素予以及時(shí)有效干預(yù)，對(duì)降低高血壓腦出血患者血腫擴(kuò)大的發(fā)生意義重大。入院時(shí)GCS評(píng)分聯(lián)合血糖水平預(yù)測高血壓腦出血早期血腫擴(kuò)大具有較高的價(jià)值，臨床可通過監(jiān)測這兩個(gè)指標(biāo)預(yù)測早期水腫擴(kuò)大的發(fā)生情況，以便及時(shí)干預(yù)。