王繼蕊，趙德豐，林梅青，商秀麗

腦膜由硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜組成。由于硬腦膜內(nèi)微血管缺少緊密連接，因此正常硬腦膜在顱腦增強核磁共振上可有輕度強化，但通常表現(xiàn)為纖細、光滑、不連續(xù)的線樣影。當硬腦膜強化長度超過3 cm時，常為硬腦膜病變[1]。顱腦增強核磁共振表現(xiàn)為硬腦膜強化的疾病病因有許多，如感染或自身免疫性疾病、腫瘤、低顱壓綜合征、短暫性術(shù)后改變等。不同病因所致的硬腦膜強化治療及疾病預后完全不同，因此鑒別硬腦膜強化病因十分重要。目前國內(nèi)關于硬腦膜強化疾病的研究多為個案報道或單種病因，但未見關于不同病因?qū)е掠材X膜強化的綜合報道。我們收集了5例核磁共振均表現(xiàn)為腦膜強化的同像異病患者的資料，并分析其臨床表現(xiàn)及疾病診斷等特點，旨在提高臨床醫(yī)生對核磁共振表現(xiàn)為硬腦膜強化的相關疾病的認識。

1 病例資料

例1，男，50歲，以“間斷性頭痛8 y，加重伴視物不清40余天”為主訴于2017年10月17日入我院?；颊呓? y間斷出現(xiàn)頭痛，表現(xiàn)為全頭部脹痛，口服“去痛片”可緩解，平均每半個月1次；40余天前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性頭痛，程度較前劇烈，伴視物不清、視物成雙、吞咽困難及飲水嗆咳，外院顱腦CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血可能大(見圖1)。否認頭部外傷史及其他既往病史。入院時神志清醒，言語流利，左側(cè)眼裂縮小，右側(cè)額紋及鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸強陽性，余正常。輔助檢查：血清IgG4：0.236 g/L，余肝腎功、血離子、風濕抗體系列、腫瘤系列、肺CT及全腹CT等未見明顯異常。顱腦MR平掃+增強示：腦膜彌漫性增厚、強化，低顱壓？肥厚性硬腦膜炎？顱腦增強MRV示：多發(fā)靜脈竇栓塞，周圍回流靜脈迂曲增粗(見圖1)。結(jié)合患者病史，考慮患者為靜脈竇血栓？給予患者低分子肝素鈣注射液 4100 iu日2次抗凝治療，5 d后患者癥狀加重。由于肥厚性硬腦膜炎與靜脈竇血栓影像學表現(xiàn)具有很高相似性，此患者抗凝治療后癥狀加重，而患者風濕免疫及腫瘤標志物等未見異常，此時考慮患者為特發(fā)性肥厚性硬腦膜炎，給予患者甲強龍500 mg日1次沖擊治療，后患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)出院。出院后3 m隨訪，患者頭痛未發(fā)作，復查顱腦核磁共振仍可見硬腦膜強化(見圖2)。

例2，女，71歲，以“間斷性頭痛2 m”為主訴于2017年9月19日入我院。2 m前患者出現(xiàn)間斷性右枕疼痛。既往史：支氣管哮喘20余年，血管炎病史8 y(口服美卓樂4 mg/d治療，1 y前自行停藥)。入院查體：神志清醒，雙眼失明，頸軟，余正常。輔助檢查：腰穿無色透明，壓力160 mmH2O，蛋白1716 mg/L(正常范圍120～600 mg/L)，葡萄糖2.8 mmol/L(正常范圍2.2～3.9 mmol/L)，氯測定112 mmol/L(正常范圍120～132 mmol/L)，細胞數(shù)39×109/L(正常范圍0～8×109/L)。血清IgG4：2.540 g/L(正常范圍0.030～2.010 g/L)，髓過氧化物酶抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(MPO-ANCA)弱陽性，pANCA陰性，余PCT、肝腎功、血離子、腫瘤系列等未見明顯異常。顱腦MR平掃+增強示幕下腦膜明顯增厚強化，以右側(cè)小腦幕為著(見圖3)。診斷為IgG4相關性肥厚性硬腦膜炎，給予患者強的松40 mg/d口服，嗎替麥考酚酯0.5 g 日2次口服及其他對癥支持治療，患者頭痛緩解后出院。患者出院后規(guī)律強的松40 mg/ d口服，嗎替麥考酚酯0.5 g日2次口服，頭痛未再發(fā)作；出院后1 m血清IgG4轉(zhuǎn)為正常，出院后半年復查顱腦增強核磁共振幕下腦膜仍有強化，較發(fā)病時有所減輕(見圖4)。

例3，男，37歲，農(nóng)民，以“頭痛10 d”為主訴于2019年10月11日入院?；颊?0 d前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，表現(xiàn)為全頭部脹痛，伴惡心、嘔吐數(shù)次，伴后頸部僵硬感，坐位及站位時加重。既往健康。入院查體：神志清醒，言語流利，頸強可疑陽性，余查體正常。輔助檢查：腰穿無色透明，壓力40 mmH2O，蛋白428 mg/L，葡萄糖2.6 mol/L，氯測定123 mmol/L，細胞數(shù)6×109/L，多核細胞50%，單個核細胞50%。余血清IgG4、肝腎功、血離子、風濕抗體系列、腫瘤系列等未見明顯異常。顱腦MR平掃+增強示全腦膜增厚強化，矢狀位可見小腦扁桃體下疝、垂體增大、后顱窩擁擠、橋池變窄及腦室變窄。增強冠狀位可見“奔馳征”(見圖5)。結(jié)合病史：患者訴每日飲水約500 ml，近日干農(nóng)活勞累，出汗較多?；颊咴\斷為低顱壓綜合征，給予患者生理鹽水2500ml/ d補液治療，治療1 m后患者頭痛完全緩解，復查腰穿壓力100 mmH2O。

例4，女，33歲，以“間斷頭痛伴抽搐1 y”為主訴于2018年4月9日入院?；颊? y前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)頭部搏動性疼痛，每天發(fā)作1～2次，每次持續(xù)約2～3 h，自服止痛藥后可緩解。8 m前無明顯誘因出現(xiàn)抽搐1次，表現(xiàn)為意識不清，伴右下肢抖動，口吐白沫，無舌咬傷，無尿便失禁等，約10 min后自行緩解。半月前無明顯誘因再發(fā)抽搐1次，伴尿便失禁，余性質(zhì)同前。近日無發(fā)熱。既往史：13 y前患虹膜炎，遺留雙眼失明；長期口服避孕藥物。入院查體：神志清醒，言語流利，雙眼失明，頸軟，余查體正常。輔助檢查：腰穿無色透明，壓力340 mmH2O，蛋白505 mg/L，葡萄糖2.8 mol/L，氯測定123 mmol/L，細胞數(shù)16×109/L，多核細胞6%，單個核細胞94%。余血清IgG4、肝腎功、血離子、風濕抗體系列、腫瘤系列未見明顯異常。顱腦MR平掃+增強+MRS+MRV示大腦凸面硬腦膜彌漫性增厚強化，冠狀位呈“奔馳征”，MRV示上矢狀竇、直竇、竇匯、左側(cè)橫竇未見顯示(見圖6)。診斷為腦靜脈竇血栓，給予患者低分子肝素鈣注射液 4100 iu日2次抗凝、甘露醇250ml日2次降顱壓、開浦蘭0.5g日2次止抽及其他對癥支持治療，半個月后患者頭痛明顯好轉(zhuǎn)，癲癇未發(fā)作，癥狀緩解后出院。

例5，女，53歲，以“頭痛3 m，加重10 d”為主訴于2017年2月13日入院。患者3 m前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)頭頂部脹痛，口服“去痛片”后有所緩解，10 d前頭痛程度較前加重。近日無發(fā)熱。既往健康。入院查體：神志清醒，言語流利，頸軟，余查體正常。輔助檢查：顱腦MR平掃+增強示左側(cè)額葉圓形病灶，右額葉腦膜強化，呈“鼠尾征”。(見圖7)診斷為腦膜瘤可能性大，轉(zhuǎn)入神外行手術(shù)治療，術(shù)后病理示腦膜瘤。

5例患者顱腦核磁共振均表現(xiàn)為硬腦膜強化，但病史及疾病診斷各不相同(見表1)。

表1 5例顱腦核磁共振硬腦膜強化患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查特點及診斷

3 討 論

肥厚性硬腦膜炎是以顱內(nèi)硬腦膜彌漫性增厚和纖維化炎癥為特征的中樞神經(jīng)罕見疾病，按照病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，多數(shù)病因不明，稱為特發(fā)性肥厚性硬膜炎(idiopathic hypertrophic pachymeningitis，IHP)[2]，自1869年由Charcot 和Joffroy等首例報道[3]。IHP臨床可表現(xiàn)為慢性頭痛、顱神經(jīng)麻痹、共濟失調(diào)及癲癇發(fā)作等多種癥狀[4]。因硬腦膜慢性炎性刺激或肥厚的硬腦膜壓迫靜脈竇、影響靜脈回流，可導致患者顱內(nèi)壓增高，進而引起患者頭痛，影像學可表現(xiàn)為靜脈竇充盈缺損，與靜脈竇血栓及易混淆，這也是本文例1患者初始診斷靜脈竇血栓的原因。而顱神經(jīng)走形處受壓或出顱孔處變窄或炎癥細胞浸潤神經(jīng)外膜，則可引起相應顱神經(jīng)受損的癥狀[5]。影像學檢查為IHP主要診斷手段，典型MRI表現(xiàn)是增厚的硬膜在 T1及T2加權(quán)像呈低或等信號，增強后明顯強化。常見受累部位為大腦鐮、小腦幕及大腦凸面硬腦膜，多呈條帶狀均勻強化，而團塊樣或結(jié)節(jié)樣強化相對少見[6]。IHP腦脊液壓力正?；蜉p度升高，蛋白及細胞數(shù)正?；蜉p度增高，葡萄糖、氯化物一般正常。目前關于IHP的治療尚未形成指南共識，多數(shù)患者行激素治療可有緩慢緩解，但有文獻報道激素減量至10～30 mg可有復發(fā)，復發(fā)多出現(xiàn)應用激素3 m至半年以上。

IgG4相關性肥厚性硬腦膜炎(IgG4-related hypertrophic pachymeningitis，IgG4-RHP)于2009年由Chan等首先報道[7]，是IgG4相關性疾病表現(xiàn)在顱內(nèi)的一種罕見的自身免疫性疾病[4]，以局限性或彌漫性硬腦膜增厚為表現(xiàn)，病因及發(fā)病機制尚不清楚，以往部分病例常被診斷為“特發(fā)性肥厚性硬腦膜炎”[8，9]。血清IgG4水平升高是IgG4-RHP的重要特點，顱腦核磁共振檢查病灶T1WI呈現(xiàn)低信號或等信號，T2WI呈現(xiàn)稍低信號，增強掃描可見肥厚的硬腦膜大部分呈條帶樣或結(jié)節(jié)樣均勻強化，以大腦鐮、小腦幕的強化表現(xiàn)最具特征性，表現(xiàn)為病變的硬腦膜兩側(cè)呈“軌道樣”強化、中心為線樣無強化的“雙軌征”。IgG4-RHP多為慢性起病，其癥狀與其他原因引起的肥厚性硬腦膜炎相比無特異性，主要與受累的硬腦膜部位與范圍大小有關[10]。目前尚無針對IgG4-RHP的治療指南，其治療主要參照IgG4-相關性疾病指南[11]，成人患者宜首選大劑量糖皮質(zhì)激素治療。本文例2患者血清IgG4水平高于正常，結(jié)合影像學變化，診斷為IgG4-RHP，規(guī)律激素治療1 m后頭痛緩解，血清IgG4恢復正常，出院半年后核磁共振示硬腦膜強化有所緩解。

低顱壓綜合征(intracranial hypotension syndrome，IHS)是一組由多種原因引起的腦脊液壓力低于60 mmH2O時產(chǎn)生一系列表現(xiàn)的臨床綜合征[12]。根據(jù)Monroe-Kellie定律[13～15]，在容積一定的顱腔內(nèi)，腦體積、腦脊液容積和顱內(nèi)血容量三者之和為一常數(shù)，而腦體積相對固定，故當腦脊液容積減少時，顱內(nèi)血容量將代償性增加，進而導致顱內(nèi)靜脈及靜脈竇擴張，硬腦膜血管擴張且通透性增加，造影劑在硬腦膜微血管及間質(zhì)聚集，顱腦核磁共振出現(xiàn)為彌漫性硬腦膜強化。本文例3中的患者，矢狀位還可見小腦扁桃體下疝、橋池變窄、后顱窩結(jié)構(gòu)擁擠、垂體增大，這與其他文獻報道的低顱壓綜合征患者影像學表現(xiàn)一致[15，16]。體位性頭痛為IHS臨床特征性表現(xiàn)，這與立位時因重力作用腦組織下沉，顱內(nèi)痛覺敏感結(jié)構(gòu)受刺激有關。大多數(shù)HIS患者通過2000～3000 ml/d的飲水及靜脈輸注低滲鹽水補液治療癥狀可明顯緩解，還有文獻指出硬膜外血補是保守治療無效后一種治療方法的選擇[17]。與其他幾種硬腦膜強化的疾病不同，HIS的硬腦膜強化具有明顯的可逆性，當顱壓恢復正常時，強化的腦膜亦可恢復正常[16，18]。

腦靜脈竇血栓(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是指顱內(nèi)靜脈竇形成血栓，引起竇腔狹窄、閉塞，腦靜脈血回流和腦脊液吸收障礙，繼而引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高等一系列病理生理改變以及相應局灶癥狀的一組疾病，約占所有卒中類型的0.5%～1.0%[19]，女性發(fā)病率高于男性[20]。CVST病因多為非感染性，成年人常見的病因包括口服避孕藥、產(chǎn)褥期、懷孕晚期、脫水、惡液質(zhì)、高凝狀態(tài)等。本文例4患者以頭痛及抽搐起病，報道指出[21～23]，頭痛、局灶性神經(jīng)功能缺損及癲癇為CVST的三主癥，其中頭痛為CVST最常見的臨床表現(xiàn)，可以為局部血栓形成后對靜脈竇壁形成炎性刺激的低顱壓性頭痛。除了由于異常的側(cè)支血流和靜脈性充血而導致的顱腦增強核磁共振硬腦膜強化[24]，CVST的特征表現(xiàn)是MRV表現(xiàn)為靜脈竇不顯影或異常纖細，CT增強掃描可見空三角征(又稱Delta征)，相應部位在常規(guī)MRI表現(xiàn)為T1WI高信號，T2WI靜脈竇留空信號消失，呈等信號或高信號[25]。CVST腰穿常表現(xiàn)為顱內(nèi)壓力增高，常規(guī)及生化一般正常。CVST治療主要為抗凝治療[26]，同時給予患者降顱壓、抗癲癇等對癥治療，多數(shù)患者預后較好。

硬腦膜強化還可見于腦膜原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤，以起自腦膜中胚層的腦膜瘤最常見(本文例5患者)，約占顱內(nèi)腫瘤的15%～20%[27]。頭痛、偏癱為腦膜瘤最常見的臨床癥狀，其他癥狀有視力下降、癲癇等[28]。腦膜瘤在增強核磁共振的典型表現(xiàn)為“腦膜尾征”，指增強掃描時，延續(xù)于病灶及腦膜之間的異常信號影，與腫瘤相鄰部位表現(xiàn)最厚，而遠離部位逐漸變薄，為結(jié)締組織增生所致?？赏ㄟ^病理明確診斷，預后取決于病理分型及腫瘤大小、受累部位等。

核磁共振表現(xiàn)為硬腦膜強化的疾病有很多，然而，根據(jù)患者不同的病史、核磁共振的強化特點，患者的診斷不盡相同。本文通過分析5例患者不同病因引起的硬腦膜強化，比較各自的臨床特點，旨在為臨床工作提供疾病診斷的思路。臨床上當我們遇到硬腦膜強化的患者，要想到特發(fā)性肥厚性硬腦膜炎、IgG4相關性硬腦膜炎、低顱壓綜合征、靜脈竇血栓、腦膜瘤這幾種疾病，并通過仔細詢問病史、完善IgG4等風濕免疫指標、腫瘤標志物、腰椎穿刺、顱腦增強MRV來進行鑒別，以提高臨床上關于硬腦膜強化患者的診斷效率，降低誤診率。

圖1 例1頭部CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血(A、B)。頭部MR平掃+增強+MRV：T1及T2可見枕葉腦膜增厚(C、D)，F(xiàn)LAIR可見顳葉硬腦膜增厚(E)，增強掃描后可見大腦、小腦周圍腦膜條帶樣強化(F)。增強可見雙軌征(G)。增強矢狀位可見奔馳征(H)。MRV示雙側(cè)乙狀竇、左側(cè)頸靜脈管腔較細，上、下矢狀竇，直竇、竇匯及橫竇未見造影劑充盈缺損(I、J)

圖2 例1出院后3 m復查顱腦MR平掃+增強+MRV：T1及T2可見枕葉腦膜增厚(A、B)，F(xiàn)LAIR可見顳葉硬腦膜增厚(C)，增強掃描后可見大腦、小腦周圍腦膜條帶樣強化 (D)。增強矢狀位掃描可見奔馳征(E)。MRV示右側(cè)乙狀竇增粗(F)

圖3 例2頭部MR平掃+增強：T1、T2、FLAIR未見腦膜強化(A～C)、增強掃描后幕下腦膜明顯增厚強化，以右側(cè)小腦幕為著(D～F 箭頭)

圖4 例2出院半年后復查顱腦MR平掃+增強：T1、T2、FLAIR未見腦膜強化(A～C)，增強掃描幕下腦膜增厚強化(D～F 箭頭)，與發(fā)病時對比有所減輕(見圖2)

圖5 例3頭部MR平掃+增強：T1序列未見明顯異常(A)；增強掃描全腦膜明顯增厚強化(B、C)；矢狀位可見小腦扁桃體下疝(白線)、垂體增大(實線圓圈)、后顱窩擁擠(虛線圓圈)、橋池變窄(實線箭頭)及腦室變窄(虛線箭頭)。增強掃描冠狀位可見“奔馳征”(E)

圖6 例4頭部MR平掃+增強+MRS+MRV：T1、T2示頂部、枕部上矢狀竇及直竇空三角征消失(A、B箭頭)；左側(cè)頂葉白質(zhì)可見大片狀略長T2、Flair信號影(B、C)，相應位置增強掃描未見強化效應(F)，MRS分析 NAA/Cr比值約為1.71，Cho/Cr比值約0.559，Cho/NAA比值約0.326，提示腦水腫可能性大(D、E)；增強掃描示大腦凸面硬腦膜彌漫性增厚強化，最大厚度達6.0 mm(G、H)，頂枕部及雙側(cè)小腦天幕硬腦膜彌漫性增厚、信號減低，增強掃描邊緣強化(F～H)，冠狀位示“奔馳征”(I)；MRV示上矢狀竇、直竇、竇匯、左側(cè)橫竇未見顯示。(J 箭頭)

圖7 例6 (A、B)。頭部MR平掃+增強：左側(cè)額葉長T1、DWI信號及ADC低信號圓形病灶(A～C)，增強掃描明顯強化(D)，伴右側(cè)額葉腦膜強化(E、F)，冠狀位呈“鼠尾征”(F箭頭)