周麗瓊，王瑞香，褚曉凡，陳麗詩(shī)，藍(lán)遠(yuǎn)霞，蔡 川，葉晉豪，胡彥君，王 偉，蔡繼福

再灌注治療，包括靜脈溶栓和急診血管內(nèi)治療，是急性缺血性卒中最有效的治療措施，被國(guó)內(nèi)外指南一致推薦[1，2]。再灌注治療受到治療時(shí)間窗的限制，靜脈溶栓時(shí)間窗為4.5 h，急診血管內(nèi)治療為6 h，在部分患者可延長(zhǎng)至24 h。為了在時(shí)間窗內(nèi)救治更多病患，各地卒中中心都在積極加強(qiáng)卒中綠色通道的建設(shè)，優(yōu)化院內(nèi)流程，盡可能縮短溶栓時(shí)間(Door to needle time，DNT)和穿刺時(shí)間(Door to puncture time，DPT)[3，4]。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)卒中中心可將DNT、DPT控制在比較理想水平，已經(jīng)不再是影響卒中再灌注治療的主要因素；相比之下，患者是否及時(shí)到達(dá)醫(yī)院(發(fā)病至到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間)對(duì)能否接受再灌注治療影響更大。而發(fā)病后是否及時(shí)就診往往受到患者健康知識(shí)水平、對(duì)中風(fēng)120急救知識(shí)的了解程度、城市交通是否通暢等諸多因素的影響[5]。今年爆發(fā)的新型冠狀病毒肺炎疫情(下述簡(jiǎn)稱“新冠肺炎疫情”)使很多市民對(duì)去醫(yī)院就醫(yī)有顧慮，甚至可能延誤救治。本研究回顧性分析新冠肺炎疫情發(fā)生前后就診于香港大學(xué)深圳醫(yī)院急性缺血性卒中患者的臨床資料，比較疫情前后以及去年同期患者就診時(shí)間的變化，并調(diào)查其原因，旨在探討疫情對(duì)市民心理及就診行為的影響，為今后制定突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料及分組 以2020年1月24日為新冠肺炎疫情前后時(shí)間節(jié)點(diǎn)，收集就診于香港大學(xué)深圳醫(yī)院同樣時(shí)間跨度的3組急性缺血性卒中住院患者的連續(xù)病歷資料，即：①疫情前組(收集時(shí)間為2019年12月3日～2020年1月24日)，共納入100例患者；②疫情后組(收集時(shí)間為2020年1月25日～2020年3月17日)，共納入64例患者；③2019年春節(jié)組(收集時(shí)間2019年2月5日～2019年3月29日，即疫情后組農(nóng)歷對(duì)應(yīng)時(shí)間段)，共納入86例患者。因此次疫情發(fā)生在春節(jié)期間，考慮春節(jié)假期對(duì)就診時(shí)間的影響，選取去年農(nóng)歷同期就診的病例，設(shè)立2019年春節(jié)組。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2018年版)[1]制定的急性缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT和(或)MRI證實(shí)；發(fā)病2 w以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者；合并有呼吸衰竭、心力衰竭或急性冠脈綜合征患者；住院期間腦卒中再發(fā)的患者。

1.2 資料收集方法 借助香港大學(xué)深圳醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)及香港大學(xué)深圳醫(yī)院卒中中心REDCap電子數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者資料，記錄患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、來(lái)院就診時(shí)間、聯(lián)系方式等資料；對(duì)疫情后組就診時(shí)間>12 h的患者進(jìn)行電話或面對(duì)面隨訪，記錄患者就診時(shí)間延遲的原因。另外，就診時(shí)間是指患者發(fā)病至到達(dá)醫(yī)院時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 疫情期間就診時(shí)間的變化 疫情后組、疫情前組及2019年春節(jié)組患者數(shù)分別為64例、100例和86例。疫情期間就診的人數(shù)同比減少了25.6%(22/86)，環(huán)比減少了36%(36/100)。而疫情期間平均就診時(shí)間為(38.8±69.9) h，疫情前和2019年同期分別為(17.9±26.7) h和(20.0±27.6) h，相比之下疫情期間平均就診時(shí)間延長(zhǎng)了1倍左右。分析靜脈溶栓時(shí)間窗4.5 h內(nèi)到達(dá)的患者，發(fā)現(xiàn)疫情期間在發(fā)病4.5 h內(nèi)到達(dá)的患者僅占28.1%，而疫情前和2019年同期分別為44%和44.2%，疫情期間靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)的比例減少了36%。類似的情況出現(xiàn)在6 h和24 h這兩個(gè)急診血管內(nèi)治療的時(shí)間窗，疫情期間在發(fā)病6 h和24 h內(nèi)到達(dá)的患者僅占31.2%和62.5%，而疫情前和2019年同期分別為48%、48.8%和79%、74.4%，疫情期間兩個(gè)急診血管內(nèi)治療時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)的比例減少了35%、36%和21%、16%(見(jiàn)表1、表2)。

表1 疫情前后兩組患者就診時(shí)間比較

表2 疫情后組與2019年春節(jié)組就診時(shí)間相比較

2.2 疫情后組患者就診時(shí)間延遲原因調(diào)查結(jié)果 疫情后組患者就診時(shí)間>12 h的共37例，對(duì)這37例均進(jìn)行電話或面對(duì)面隨訪，其中2例患者拒絕接聽(tīng)電話，隨訪率為95%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)引起就診延遲的前三位原因?yàn)椋簱?dān)心感染病毒，對(duì)卒中知識(shí)缺乏，重視不足，分別占到被調(diào)查者的66%、40%和37%。患者就診時(shí)間延遲原因見(jiàn)圖1。

圖1 35例患者就診時(shí)間延遲原因分析

3 討 論

3.1 新冠肺炎疫情期間急性缺血性卒中患者就診時(shí)間延長(zhǎng) 從就診患者數(shù)看，疫情期間就診的急性缺血性卒中的病例數(shù)明顯減少，同比減少了25.6%(22/86)，環(huán)比減少了36%(36/100)。疫情期間患者就診時(shí)間同比和環(huán)比的就診時(shí)間均延長(zhǎng)了1倍左右，因疫情剛好處于春節(jié)期間，為排除春節(jié)因素可能造成患者延遲就診，本研究將疫情后組與2019年春節(jié)組就診時(shí)間進(jìn)行同期對(duì)比，結(jié)果顯示：與去年春節(jié)同期相比，疫情期間(含春節(jié))患者就診時(shí)間仍顯著延長(zhǎng)，說(shuō)明排除了春節(jié)可能的影響后，疫情仍然是患者就診延遲的主要因素。另外，疫情后組發(fā)病后4.5 h、6 h和24 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的比率分別為28.1%、31.2%和62.5%，同比下降了：36%、35%和21%，環(huán)比下降了36%、36%和16%。4.5 h為靜脈溶栓時(shí)間窗，6 h和24 h為急診血管內(nèi)治療的時(shí)間窗；時(shí)間窗內(nèi)就診患者的比例減少直接導(dǎo)致患者失去接受再灌注治療的機(jī)會(huì)，可能會(huì)導(dǎo)致不良預(yù)后的增加。

3.2 新冠肺炎疫情延遲患者就診時(shí)間影響因素分析 隨訪疫情后組就診時(shí)間>12 h的35例患者結(jié)果表明，導(dǎo)致患者就診時(shí)間延遲主要與以下三個(gè)方面因素有關(guān)：①擔(dān)心感染病毒：此次新冠肺炎疫情傳染性強(qiáng)、范圍廣，讓人聯(lián)想到嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)、埃博拉出血熱等傳染病一樣給中國(guó)社會(huì)造成了巨大恐慌[6]。一項(xiàng)大型研究調(diào)查顯示：在新冠肺炎流行上升期間，98.54%的受訪者表示非常害怕，94.45%擔(dān)心自己或家人被感染[7]。本次調(diào)查中，66%患者明確表示其就診時(shí)間延遲與新冠肺炎疫情引起懼怕心理有關(guān)，選擇在家里等待自身癥狀或疫情好轉(zhuǎn)，從而錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。②對(duì)卒中知識(shí)缺乏，或重視不足：此次隨訪調(diào)查中，有40%患者對(duì)卒中知識(shí)缺乏，將自身癥狀歸因其它疾??；有37%的患者對(duì)疾病重視程度不足，認(rèn)為疾病有自愈能力，這與趙博等[8]研究一致。由此可見(jiàn)，患者或家屬對(duì)卒中知識(shí)的貧乏和不重視與就診時(shí)間延遲有極大的關(guān)系。③節(jié)假日影響：此次隨訪調(diào)查中，有11%的患者表示此次就診時(shí)間延遲與節(jié)假日存在關(guān)系，由此可見(jiàn)，中國(guó)傳統(tǒng)春節(jié)對(duì)卒中患者就診時(shí)間延遲仍可造成一定的影響，不可忽視，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者研究一致[9]。

3.3 本研究局限性 本研究為單中心研究，未必能反應(yīng)全國(guó)各地以及農(nóng)村地區(qū)的情況，多中心、多地區(qū)、覆蓋城鄉(xiāng)的更大樣本的研究會(huì)有更好的代表性。另外，本研究?jī)H分析了疫情對(duì)卒中患者延誤的影響，并沒(méi)有證明延誤是否對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響，該問(wèn)題還有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

4 結(jié) 論

綜上所述，新冠肺炎疫情明顯延緩了急性缺血性卒中患者的就診時(shí)間，對(duì)腦卒中急性期的救治產(chǎn)生不利影響。究其原因，主要與疫情期間患者的心理恐懼和腦卒中急性期救治常識(shí)的缺乏相關(guān)。本研究結(jié)果提示：我們?cè)趹?yīng)對(duì)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件和節(jié)假日時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步加大公眾心理疏導(dǎo)，緩解患者的恐懼心理。同時(shí)應(yīng)通過(guò)各種渠道加大宣傳感染性疾病常識(shí)，同時(shí)加強(qiáng)腦卒中健康知識(shí)的公眾教育，尤其是腦血管疾病急救的相關(guān)知識(shí)，以免延誤腦卒中的最佳治療時(shí)機(jī)。