周麗瓊，王瑞香，褚曉凡，陳麗詩，藍(lán)遠(yuǎn)霞，蔡 川，葉晉豪，胡彥君，王 偉，蔡繼福

再灌注治療，包括靜脈溶栓和急診血管內(nèi)治療，是急性缺血性卒中最有效的治療措施，被國內(nèi)外指南一致推薦[1，2]。再灌注治療受到治療時間窗的限制，靜脈溶栓時間窗為4.5 h，急診血管內(nèi)治療為6 h，在部分患者可延長至24 h。為了在時間窗內(nèi)救治更多病患，各地卒中中心都在積極加強卒中綠色通道的建設(shè)，優(yōu)化院內(nèi)流程，盡可能縮短溶栓時間(Door to needle time，DNT)和穿刺時間(Door to puncture time，DPT)[3，4]。目前國內(nèi)大多數(shù)卒中中心可將DNT、DPT控制在比較理想水平，已經(jīng)不再是影響卒中再灌注治療的主要因素；相比之下，患者是否及時到達(dá)醫(yī)院(發(fā)病至到達(dá)醫(yī)院的時間)對能否接受再灌注治療影響更大。而發(fā)病后是否及時就診往往受到患者健康知識水平、對中風(fēng)120急救知識的了解程度、城市交通是否通暢等諸多因素的影響[5]。今年爆發(fā)的新型冠狀病毒肺炎疫情(下述簡稱“新冠肺炎疫情”)使很多市民對去醫(yī)院就醫(yī)有顧慮，甚至可能延誤救治。本研究回顧性分析新冠肺炎疫情發(fā)生前后就診于香港大學(xué)深圳醫(yī)院急性缺血性卒中患者的臨床資料，比較疫情前后以及去年同期患者就診時間的變化，并調(diào)查其原因，旨在探討疫情對市民心理及就診行為的影響，為今后制定突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 一般資料及分組 以2020年1月24日為新冠肺炎疫情前后時間節(jié)點，收集就診于香港大學(xué)深圳醫(yī)院同樣時間跨度的3組急性缺血性卒中住院患者的連續(xù)病歷資料，即：①疫情前組(收集時間為2019年12月3日～2020年1月24日)，共納入100例患者；②疫情后組(收集時間為2020年1月25日～2020年3月17日)，共納入64例患者；③2019年春節(jié)組(收集時間2019年2月5日～2019年3月29日，即疫情后組農(nóng)歷對應(yīng)時間段)，共納入86例患者。因此次疫情發(fā)生在春節(jié)期間，考慮春節(jié)假期對就診時間的影響，選取去年農(nóng)歷同期就診的病例，設(shè)立2019年春節(jié)組。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者符合中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018年版)[1]制定的急性缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT和(或)MRI證實；發(fā)病2 w以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者；合并有呼吸衰竭、心力衰竭或急性冠脈綜合征患者；住院期間腦卒中再發(fā)的患者。

1.2 資料收集方法 借助香港大學(xué)深圳醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)及香港大學(xué)深圳醫(yī)院卒中中心REDCap電子數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者資料，記錄患者性別、年齡、發(fā)病時間、來院就診時間、聯(lián)系方式等資料；對疫情后組就診時間>12 h的患者進(jìn)行電話或面對面隨訪，記錄患者就診時間延遲的原因。另外，就診時間是指患者發(fā)病至到達(dá)醫(yī)院時間。

2 結(jié) 果

2.1 疫情期間就診時間的變化 疫情后組、疫情前組及2019年春節(jié)組患者數(shù)分別為64例、100例和86例。疫情期間就診的人數(shù)同比減少了25.6%(22/86)，環(huán)比減少了36%(36/100)。而疫情期間平均就診時間為(38.8±69.9) h，疫情前和2019年同期分別為(17.9±26.7) h和(20.0±27.6) h，相比之下疫情期間平均就診時間延長了1倍左右。分析靜脈溶栓時間窗4.5 h內(nèi)到達(dá)的患者，發(fā)現(xiàn)疫情期間在發(fā)病4.5 h內(nèi)到達(dá)的患者僅占28.1%，而疫情前和2019年同期分別為44%和44.2%，疫情期間靜脈溶栓時間窗內(nèi)到達(dá)的比例減少了36%。類似的情況出現(xiàn)在6 h和24 h這兩個急診血管內(nèi)治療的時間窗，疫情期間在發(fā)病6 h和24 h內(nèi)到達(dá)的患者僅占31.2%和62.5%，而疫情前和2019年同期分別為48%、48.8%和79%、74.4%，疫情期間兩個急診血管內(nèi)治療時間窗內(nèi)到達(dá)的比例減少了35%、36%和21%、16%(見表1、表2)。

表1 疫情前后兩組患者就診時間比較

表2 疫情后組與2019年春節(jié)組就診時間相比較

2.2 疫情后組患者就診時間延遲原因調(diào)查結(jié)果 疫情后組患者就診時間>12 h的共37例，對這37例均進(jìn)行電話或面對面隨訪，其中2例患者拒絕接聽電話，隨訪率為95%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)引起就診延遲的前三位原因為：擔(dān)心感染病毒，對卒中知識缺乏，重視不足，分別占到被調(diào)查者的66%、40%和37%?；颊呔驮\時間延遲原因見圖1。

圖1 35例患者就診時間延遲原因分析

3 討 論

3.1 新冠肺炎疫情期間急性缺血性卒中患者就診時間延長 從就診患者數(shù)看，疫情期間就診的急性缺血性卒中的病例數(shù)明顯減少，同比減少了25.6%(22/86)，環(huán)比減少了36%(36/100)。疫情期間患者就診時間同比和環(huán)比的就診時間均延長了1倍左右，因疫情剛好處于春節(jié)期間，為排除春節(jié)因素可能造成患者延遲就診，本研究將疫情后組與2019年春節(jié)組就診時間進(jìn)行同期對比，結(jié)果顯示：與去年春節(jié)同期相比，疫情期間(含春節(jié))患者就診時間仍顯著延長，說明排除了春節(jié)可能的影響后，疫情仍然是患者就診延遲的主要因素。另外，疫情后組發(fā)病后4.5 h、6 h和24 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的比率分別為28.1%、31.2%和62.5%，同比下降了：36%、35%和21%，環(huán)比下降了36%、36%和16%。4.5 h為靜脈溶栓時間窗，6 h和24 h為急診血管內(nèi)治療的時間窗；時間窗內(nèi)就診患者的比例減少直接導(dǎo)致患者失去接受再灌注治療的機會，可能會導(dǎo)致不良預(yù)后的增加。

3.2 新冠肺炎疫情延遲患者就診時間影響因素分析 隨訪疫情后組就診時間>12 h的35例患者結(jié)果表明，導(dǎo)致患者就診時間延遲主要與以下三個方面因素有關(guān)：①擔(dān)心感染病毒：此次新冠肺炎疫情傳染性強、范圍廣，讓人聯(lián)想到嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)、埃博拉出血熱等傳染病一樣給中國社會造成了巨大恐慌[6]。一項大型研究調(diào)查顯示：在新冠肺炎流行上升期間，98.54%的受訪者表示非常害怕，94.45%擔(dān)心自己或家人被感染[7]。本次調(diào)查中，66%患者明確表示其就診時間延遲與新冠肺炎疫情引起懼怕心理有關(guān)，選擇在家里等待自身癥狀或疫情好轉(zhuǎn)，從而錯失最佳治療時機。②對卒中知識缺乏，或重視不足：此次隨訪調(diào)查中，有40%患者對卒中知識缺乏，將自身癥狀歸因其它疾病；有37%的患者對疾病重視程度不足，認(rèn)為疾病有自愈能力，這與趙博等[8]研究一致。由此可見，患者或家屬對卒中知識的貧乏和不重視與就診時間延遲有極大的關(guān)系。③節(jié)假日影響：此次隨訪調(diào)查中，有11%的患者表示此次就診時間延遲與節(jié)假日存在關(guān)系，由此可見，中國傳統(tǒng)春節(jié)對卒中患者就診時間延遲仍可造成一定的影響，不可忽視，這與國內(nèi)學(xué)者研究一致[9]。

3.3 本研究局限性 本研究為單中心研究，未必能反應(yīng)全國各地以及農(nóng)村地區(qū)的情況，多中心、多地區(qū)、覆蓋城鄉(xiāng)的更大樣本的研究會有更好的代表性。另外，本研究僅分析了疫情對卒中患者延誤的影響，并沒有證明延誤是否對患者預(yù)后產(chǎn)生影響，該問題還有待進(jìn)一步的研究證實。

4 結(jié) 論

綜上所述，新冠肺炎疫情明顯延緩了急性缺血性卒中患者的就診時間，對腦卒中急性期的救治產(chǎn)生不利影響。究其原因，主要與疫情期間患者的心理恐懼和腦卒中急性期救治常識的缺乏相關(guān)。本研究結(jié)果提示：我們在應(yīng)對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件和節(jié)假日時，應(yīng)進(jìn)一步加大公眾心理疏導(dǎo)，緩解患者的恐懼心理。同時應(yīng)通過各種渠道加大宣傳感染性疾病常識，同時加強腦卒中健康知識的公眾教育，尤其是腦血管疾病急救的相關(guān)知識，以免延誤腦卒中的最佳治療時機。