李 鑫，郎文娟，石 鍇，張 偉

目前評(píng)價(jià)急性缺血性腦卒中患者血管情況的影像學(xué)辦法包括經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、顱腦核磁共振血管成像(MRA)、腦動(dòng)脈CT血管成像(CTA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)，然而上述檢查方法目前并不能直接顯示血栓，同時(shí)并不能區(qū)分血管內(nèi)新發(fā)血栓或慢性閉塞，在核磁共振血管成像(MRA)上血管閉塞或血栓容易被誤認(rèn)為是正常的脈管系統(tǒng)[1]，這導(dǎo)致急性期血管內(nèi)再通治療存在一定的誤判可能，同時(shí)對(duì)患者臨床預(yù)后的評(píng)價(jià)也缺乏個(gè)體化的指導(dǎo)意義。盡管某些生物標(biāo)志物和神經(jīng)影像技術(shù)具有潛在的預(yù)測價(jià)值，但沒有一項(xiàng)研究能夠支持將其單獨(dú)或聯(lián)合用作臨床有用的預(yù)測模型，當(dāng)在腦卒中后的前幾個(gè)小時(shí)應(yīng)用所有評(píng)估的標(biāo)志物，被認(rèn)為不足以預(yù)測3 m的功能預(yù)后[2]，為了確定缺血性卒中后功能性預(yù)后的可靠預(yù)測指標(biāo)，還需要進(jìn)行其他研究。相反，DWI不同梗死模型可以預(yù)測卒中患者的預(yù)后，指導(dǎo)積極的治療預(yù)防疾病加重[3]。新興的核磁共振技術(shù)目前改變了我們對(duì)卒中病因的理解[4]，其中核磁共振高分辨血管壁成像3D CUBE T1 序列技術(shù)既可以良好的觀察血管壁及管腔內(nèi)情況，同時(shí)也有很好的可重復(fù)性[1]。采用磁敏感加權(quán)成像顯示的低信號(hào)血管征(SVS)能夠可視化血管內(nèi)新發(fā)血栓[5]，對(duì)于大腦中動(dòng)脈或者頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，磁敏感血管征能提供快速及準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)[6]。出現(xiàn)磁敏感血管征的患者與沒有磁敏感征的患者相比臨床預(yù)后更差[6]，但是因?yàn)榇琶舾醒苷鞔嬖诩訇栃曰蛘呒訇幮訹7～9]。目前尚未查詢到3D CUBE T1序列血栓高信號(hào)和磁敏感血管征在急性缺血性卒中患者中同時(shí)存在的比例及其與臨床預(yù)后的關(guān)系。所以我們考慮聯(lián)合核磁共振高分辨血管壁成像3D CUBE T1序列和磁敏感技術(shù)評(píng)估急性缺血性腦卒中患者的臨床預(yù)后及其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 資料 我們收集自2019年1月～2020年1月因缺血性腦卒中就診我院的患者，并在24 h內(nèi)行顱腦3D CUBE T1加權(quán)成像、磁敏感(SWI)加權(quán)成像、3D 時(shí)間飛躍血管成像( MRA)、彌散加權(quán)成像(DWI)和T1加權(quán)及T2加權(quán)成像序列檢查。同時(shí)收集患者人口學(xué)特征，所有患者信息由患者或家屬提供。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)新發(fā)24 h內(nèi)急性腦梗死患者，未采取溶栓及介入治療的。(3)24 h內(nèi)可以行顱腦核磁共振檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性期溶栓及介入取栓治療的，因?yàn)轶w內(nèi)金屬物質(zhì)無法行核磁共振檢查的，患有幽閉恐懼癥的，病情危重?zé)o法配合完成檢查的，腦腫瘤、血管畸形、靜脈竇血栓等非動(dòng)脈血管源性缺血性卒中的。

1.2 方法 入組患者被分為4組，第1組表現(xiàn)為MRA血管閉塞的患者，第2組為同時(shí)出現(xiàn)3D CUBE T1高信號(hào)和SVS征的患者，第3組為只表現(xiàn)3D CUBE T1高信號(hào)的患者，第4組為只表現(xiàn)SVS征的患者。同時(shí)采集人口學(xué)特征，完善血常規(guī)、肝腎功能、血脂、尿酸等化驗(yàn)、吸煙史(定義為至少持續(xù)6 m每天吸煙1支)、重度飲酒(定義為男性，平均每天 200 mg 乙醇，女性，平均每天 100 mg 乙醇)[10]。卒中癥狀開始時(shí)間被定義為患者被發(fā)現(xiàn)最后正常的時(shí)間。卒中嚴(yán)重性通過美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)估。神經(jīng)系統(tǒng)查體由腦卒中高年資醫(yī)師完成。磁敏感血管征(SVS)定義為顱內(nèi)動(dòng)脈低密度征，其中血管內(nèi)低信號(hào)的直徑超過對(duì)側(cè)血管的直徑(見圖4)。以核磁共振血管成像(MRA)為診斷血管閉塞的參考標(biāo)準(zhǔn)(見圖2)。

1.3 核磁共振檢查及評(píng)估 由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)專家事先不了解患者臨床情況下獨(dú)立閱片，結(jié)論不一致的由第3名影像專家評(píng)估做出最終結(jié)論。入組患者采用美國GE DISCOVERY 750 型號(hào)3.0 T MRI掃描儀和8通道頭線圈進(jìn)行常規(guī)顱腦平掃、3D-TOF MRA、SWI和3D CUBE T1序列掃描。顱腦平掃采用臨床常規(guī)掃描參數(shù)。SWI掃描參數(shù)為：重復(fù)時(shí)間(time of repetition，TR) 38 ms，回波時(shí)間(time of echo，TE)23 ms，掃描時(shí)間 2～3 min。3D CUBE T1，掃描范圍為全腦，矢狀面覆蓋，掃描參數(shù)：TR 740ms，TE 25s，層厚0.8 mm，層距0.5 mm，加脂肪抑制技術(shù)，掃描時(shí)間7～8 min。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 試驗(yàn)數(shù)據(jù)處理采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，篩選同時(shí)出現(xiàn)3D CUBE T1高信號(hào)和SVS征的危險(xiǎn)因素采用二分類Logistic回歸分析，比較入院及7 d NIHSS評(píng)分采用單因素卡方檢驗(yàn)，比較3 m后改良Rankin量表評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)分析采用列聯(lián)表分析。設(shè)定P值小于0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2例患者由于成像質(zhì)量不好(低信噪比或者活動(dòng)偽影)被排除，2例患者失去隨訪(病情危重)。共入組患者80例，入院時(shí)平均NIHSS評(píng)分 5.1分( 0～18)。

數(shù)據(jù)顯示其中男性66例，女性14例，平均年齡63歲(51～75)歲。發(fā)現(xiàn)MRA血管閉塞17例(21.3%)，SVS征 21例(26.3%)，3D CUBE T1血管內(nèi)高信號(hào)21例(26.3%)，3D CUBE T1血管內(nèi)高信號(hào)和SVS征同時(shí)出現(xiàn)的14例(17.5%)。通過二分類Logistic回歸分析并未找到與MRA血管閉塞及3D CUBE T1血管內(nèi)高信號(hào)和SVS征同時(shí)出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素(見表1)。

比較4組患者入院NIHSS評(píng)分未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.209)，但是比較7 d出院時(shí)NIHSS評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018，組間)，組內(nèi)分析發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)MRA組(P=0.007)及雙征組(指3D CUBE T1血管內(nèi)高信號(hào)和SVS征同時(shí)出現(xiàn))時(shí)(P=0.010)與沒有上述影像學(xué)特征相比患者NIHSS評(píng)分更高(見表2)。

比較患者出院后3 m改良Rankin評(píng)分，4組總體評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003，組間)，組內(nèi)分析發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)MRA組(P=0.019)及雙征組時(shí)(P=0.026)與沒有上述影像學(xué)特征相比患者3 m時(shí)預(yù)后更差(見表3)。

單獨(dú)應(yīng)用SVS征[6]或者3D CUBE T1高信號(hào)在發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)血栓存在一定的假陽性率問題，我們的數(shù)據(jù)表明利用雙征與MRA評(píng)估患者的癥狀輕重及預(yù)后有較好的一致性(比較NIHSS評(píng)分時(shí)P=0.996，比較Rankin改良評(píng)分時(shí)P=0.912)(見表2、表3)。

表1 人口學(xué)特征及雙征危險(xiǎn)因素的二分類Logistic回歸分析

雙征：指3D CUBE T1血管內(nèi)高信號(hào)和SVS征同時(shí)出現(xiàn)

表2 影像學(xué)數(shù)據(jù)及入院NIHSS評(píng)分和7 d后NIHSS評(píng)分比較

注：以上統(tǒng)計(jì)結(jié)果，是各組與沒有以上4組影像學(xué)征象患者的比較P<0.05。雙征：指3D CUBE T1血管內(nèi)高信號(hào)和SVS同時(shí)出現(xiàn)。

表3 影像學(xué)表現(xiàn)與改良Rankin量表(mRS)評(píng)分的比較，P=0.003(組間)

分組P值MRA血管閉塞的患者(第1組)雙征(第2組)3D CUBE T1高信號(hào)(第3組)SVS征(第4組)0.0190.0260.1980.293

注：以上統(tǒng)計(jì)結(jié)果，是各組與沒有以上4組影像學(xué)征象患者的比較，P<0.05；雙征：指3D CUBE T1血管內(nèi)高信號(hào)和SVS同時(shí)出現(xiàn)。

3 討 論

我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在急性缺血卒中患者中，出現(xiàn)雙征的患者出院(7 d)時(shí)NIHSS評(píng)分更高，3 m后患者預(yù)后更差，雙征組的預(yù)測價(jià)值與MRA組有很好的一致性。單獨(dú)應(yīng)用磁敏感征或者單獨(dú)應(yīng)用3D CUBE T1序列，沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并不能很好的評(píng)估患者臨床癥狀輕重及長期預(yù)后。傳統(tǒng)的方法比如DSA、CTA、MRA是被用來發(fā)現(xiàn)血管狹窄的情況，間接推測血管內(nèi)情況[11]。然而這些方法并不能夠提供血管壁及毫米級(jí)的血管情況和管腔內(nèi)情況[12]。目前多模式核磁共振技術(shù)的發(fā)展，短時(shí)間快速完成檢查已經(jīng)不是不可能[13]，這為臨床可以提供更多的影像學(xué)和數(shù)據(jù)支持，為我們?cè)u(píng)估患者預(yù)后及決策治療策略有很大的幫助。高分辨率核磁共振血管壁成像由于具有較高的軟組織對(duì)比度和高分辨率特點(diǎn)，目前是極有前景的顱內(nèi)血管壁成像技術(shù)，無論對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化還是非動(dòng)脈粥樣硬化疾病。顱內(nèi)或者顱外血管內(nèi)血栓可以被非對(duì)比的T1高分辨核磁共振確定[14]。尤其在可視化血栓方面，如血栓全貌，包括數(shù)量、位置、長度、成分、關(guān)系都可以在高分辨核磁共振上清晰地顯示，這使尋找卒中新的機(jī)制成為可能[15]，對(duì)于指導(dǎo)采取何種治療策略有很大意義。

3D CUBE T1 序列和SWI都是比較新穎的技術(shù)手段，3D CUBE T1 序列能夠發(fā)現(xiàn)血管壁及血管內(nèi)血栓情況，高分辨3D CUBE T1序列是改進(jìn)的3D各向同性快速自旋回波(fast spin echo，F(xiàn)SE)脈沖序列，成像速度快，圖像信噪比和對(duì)比度更高[1]。在檢測MCA嚴(yán)重狹窄和閉塞方面優(yōu)于傳統(tǒng)的時(shí)間飛躍法血管成像(TOF-MRA)。高分辨率核磁共振成像可以清晰地顯示大腦中動(dòng)脈的管壁結(jié)構(gòu)。與血管壁成像的源圖像相比，它能更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)狹窄長度，并可作為血管壁成像和TOF-MRA的輔助手段而無需額外的采集時(shí)間[16]。作為一種補(bǔ)充方法，可以彌補(bǔ)三維TOF MRA的局限性，有助于檢測MRA未顯示的動(dòng)脈粥樣硬化病變[17]。而且3D CUBE T1WI序列可以充分展現(xiàn)腦脊液、血管壁和管腔之間的區(qū)別。通過測量和確定腦卒中患者動(dòng)脈硬化負(fù)荷和斑塊性質(zhì)方面有很好的可行性和準(zhǔn)確性[18]。

SWl是利用不同組織間的磁敏感性差異而成像的一種新技術(shù)，對(duì)小靜脈及血液內(nèi)的鐵代謝產(chǎn)物極為敏感，在顱內(nèi)出血、血管內(nèi)血栓、動(dòng)靜脈畸形及顱內(nèi)陳舊性微出血灶等疾病的診斷方面得到了廣泛的應(yīng)用[19]。SWI不僅能夠發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)新發(fā)血栓，甚至推測血栓來源[20]。通過測量皮質(zhì)髓靜脈可以預(yù)測腦梗死預(yù)后情況[21]。一般而言，在磁敏感(SWI)上的低信號(hào)征象(SVS)可用來確定顱內(nèi)血管的新發(fā)血栓[22～24]。認(rèn)為與原位血栓和富含血紅蛋白的血栓關(guān)系更密切[8，9]。盡管SVS征可以發(fā)現(xiàn)血栓位置，但是只有大于6mm血栓才更容易被發(fā)現(xiàn)[25]。

我們通過logistics回歸分析并未沒有發(fā)現(xiàn)與同時(shí)出現(xiàn)3D CUBE T1血管內(nèi)高信號(hào)和SVS征出現(xiàn)明顯相關(guān)的臨床及化驗(yàn)指標(biāo)。聯(lián)合利用3D CUBE T1高信號(hào)和SVS征評(píng)價(jià)患者預(yù)后，發(fā)現(xiàn)患者同時(shí)出現(xiàn)此兩種征象時(shí)預(yù)后更差。而且兩者同時(shí)出現(xiàn)對(duì)判定顱內(nèi)血管狹窄準(zhǔn)確率更高，高于單獨(dú)的SVS組和3D CUBE T1高信號(hào)組，這可能由于單獨(dú)應(yīng)用兩者之一會(huì)包括慢性血栓形成的可能，造成假陽性。目前很多從臨床角度考慮大血管疾病的患者，在數(shù)字減影血管造影(DSA)術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者血管存在長期動(dòng)脈硬化留下的慢性閉塞或重度狹窄，介入的目的并未達(dá)到，這就造成了介入技術(shù)的浪費(fèi)和患者費(fèi)用的增長，若采用多種核磁共振技術(shù)比如磁敏感及3D CUBE T1技術(shù)明確有無大血管內(nèi)新發(fā)血栓個(gè)體化指導(dǎo)治療策略及管理，這是將來的研究熱點(diǎn)也是我們下一步的研究方向。目前國內(nèi)大部分醫(yī)院并未常規(guī)開展3D CUBE T1及SWI序列，不同的檢查方法都存在優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，盲目樂觀的采用某項(xiàng)技術(shù)并不能反映疾病的全貌，需要多種方法結(jié)合才能夠取得最佳的臨床獲益。診斷應(yīng)該以患者病史、實(shí)驗(yàn)室檢查法、其他影像學(xué)技術(shù)，甚至聯(lián)合基因檢查綜合判定[26]。

不足：我們的研究存在一定的缺陷：首先，MRA用來作為動(dòng)脈閉塞的標(biāo)準(zhǔn)，而不是傳統(tǒng)的DSA，但是MRA已被證明在發(fā)現(xiàn)高度血管狹窄或者閉塞方面具有高度準(zhǔn)確率[27]。MRA確定的動(dòng)脈閉塞(1例因血管成像不佳由CTA確定)與患者臨床流域性梗死表現(xiàn)相一致，這最大程度上排除了MRA假陽性或者血管慢性閉塞的可能。其次：數(shù)據(jù)樣本量不充足，存在一定選擇性偏倚，將來需要大樣本的研究。最后：我們只研究了缺血性卒中后24 h內(nèi)非溶栓及介入治療患者，對(duì)于靜脈溶栓及介入治療前的患者目前還缺乏數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，在急性缺血性腦卒中患者中聯(lián)合應(yīng)用核磁共振3D CUBE T1序列血栓高信號(hào)和磁敏感血管征(SVS)能夠更好的判斷及預(yù)測患者的預(yù)后，同時(shí)出現(xiàn)3D CUBE T1高信號(hào)和SVS的患者出院時(shí)NIHSS評(píng)分更高，3 m后預(yù)后也更差。聯(lián)合二者與MRA組相比在評(píng)估患者臨床表現(xiàn)及預(yù)后有較好的一致性，值得在臨床進(jìn)行技術(shù)推廣及應(yīng)用。

圖1 1例中年男性，新發(fā)腦梗死，核磁共振DWI加權(quán)像顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)流域性大面積梗死

圖2 核磁共振血管成像(MRA)所指處左側(cè)大腦中動(dòng)脈未見顯影(白色粗箭頭)

圖3 3D CUBE T1序列在左側(cè)MCA閉塞處對(duì)應(yīng)的高亮信號(hào)為新發(fā)血栓(白色箭頭)

圖4 磁敏感血管征(SVS)，在左側(cè)MCA閉塞處對(duì)應(yīng)的低信號(hào)為新發(fā)血栓(黑色箭頭)