溫海東，鄭重洲

（1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院泌尿外科，廣東 梅州 514021；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科三區(qū)，廣東 湛江 524000）

輸尿管結(jié)石作為泌尿外科常見(jiàn)病和多發(fā)病，根據(jù)結(jié)石位置不同可分為多種類型，若在結(jié)石附近腎積水超過(guò)中度或結(jié)石有超過(guò)8周在同一位置停留，那么即為嵌頓性輸尿管結(jié)石，該類型患者若應(yīng)用體外沖擊波碎石，成功率則無(wú)法達(dá)到預(yù)期[1]。為此本文研究在輸尿管中下段嵌頓性結(jié)石患者中應(yīng)用輸尿管鏡下鈥激光碎石的臨床效果,并與腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

對(duì)2017年6月～2019年6月間我院收治的輸尿管中下段嵌頓性結(jié)石患者進(jìn)行隨機(jī)選取，以其中120例進(jìn)行分組研究。60例觀察組患者中男性有38例，女性22例，年齡均值為（41.5±3.4）歲，病程均值為（8.6±2.1）月；60例參照組患者中男性有41例，女性有19例，年齡均值為（41.3±3.0）歲，病程均值為（8.2±1.8）月。在檢驗(yàn)分析軟件下對(duì)兩組患者研究資料予以分析對(duì)比，結(jié)果顯示為P＞0.05，證明差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義無(wú)顯著性存在。

1.2 研究方法

分別將輸尿管鏡下鈥激光碎石治療及腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)應(yīng)用于觀察組及參照組患者中。

腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)：全身麻醉后作切口于臍緣，并將臍部提起后置入氣腹針建立氣腹，將觀察鏡置入后于相應(yīng)位置放置戳卡，打開(kāi)結(jié)腸旁溝，并將輸尿管結(jié)石段后腹膜切開(kāi)。將結(jié)石遠(yuǎn)端夾住并于結(jié)石膨大處輸尿管壁切開(kāi)，將結(jié)石取出并切除部分息肉，后予置入雙J管，輸尿管縫合，關(guān)閉腹膜以及引流處理。

輸尿管鏡下鈥激光碎石：取截石位實(shí)施椎管內(nèi)麻醉處理，經(jīng)尿道將輸尿管鏡置入膀胱位置，并對(duì)尿道，輸尿管以及膀胱等組織實(shí)施探查，觀察結(jié)石形態(tài)、大小以及數(shù)量，將鈥激光光纖置入體內(nèi)，調(diào)節(jié)激光能量及頻率，通常激光能量參數(shù)設(shè)置為0.5～1.5 J及10～20 Hz，盡量將結(jié)石粉末化，保證其直徑不超過(guò)2 mm，若存在輸尿管息肉，可適當(dāng)予以切除及灼燒處理,后將雙J管置入患者輸尿管內(nèi)，復(fù)查腹平片并適當(dāng)延長(zhǎng)雙J管的留置時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

于SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及檢驗(yàn)，P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義存在顯著性參考價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

與參照組相比，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均存在優(yōu)勢(shì)，且檢驗(yàn)后P＜0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義具有顯著性參考價(jià)值，腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)后有2例發(fā)生輸尿管狹窄，而輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后有1例發(fā)生輸尿管狹窄，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。未發(fā)生輸尿管穿孔、假道形成、粘膜撕脫等其它手術(shù)并發(fā)癥。觀察組結(jié)石排凈率為98.33%（59/60），參照組結(jié)石排凈率為95.0%（57/60）。

表1 分析兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)

3 討 論

在各種類型的泌尿系統(tǒng)結(jié)石中，輸尿管中下段嵌頓性結(jié)石的治療難度較高，絕大部分患者合并輸尿管擴(kuò)張或腎積水現(xiàn)象，而結(jié)石、息肉、梗阻形成惡性循環(huán)，最終損害腎功能。此類結(jié)石，若行體外碎石予以治療可能會(huì)因管腔狹窄或息肉包裹使息肉與結(jié)石粘連，造成結(jié)石排出困難。隨著各種新型輸尿管鏡的誕生，使得輸尿管鏡在泌尿外科得到了廣泛的應(yīng)用，使用該器械實(shí)施鈥激光碎石，具有并發(fā)癥少且操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，不會(huì)發(fā)生以前傳統(tǒng)氣壓彈道碎石治療引起的水腫及出血，手術(shù)損傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)更快[2]。雖然腹腔鏡切開(kāi)取石結(jié)石排凈率偏高，但兩者對(duì)比并無(wú)顯著差異。腹腔鏡輸尿管中下切開(kāi)取石術(shù)需經(jīng)腹操作，經(jīng)腹膜后則往往暴露較為困難，腹腔臟器受到干擾，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)皮下氣腫，二氧化碳血癥或腸功能恢復(fù)延遲的現(xiàn)象，此外，大面積的游離腹腔內(nèi)臟器可能導(dǎo)致出血增多及副損傷，因此一定程度上造成術(shù)后恢復(fù)慢，出血多的情況，但在輸尿管鏡無(wú)法有效處理的情況下，是一種較好的補(bǔ)充手段。輸尿管鏡下鈥激光碎石具有較多的優(yōu)點(diǎn)，首先輸尿管鏡為經(jīng)自然腔道手術(shù)，組織損傷較小，較大的功率可使結(jié)石得到快速粉碎，使排石率增高，降低狹窄及輸尿管穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率；第二，電凝、氣化及切割均可通過(guò)鈥激光實(shí)施，對(duì)止血及息肉切除起到良好效果；第三，良好且清晰的視野可以保證施術(shù)者對(duì)沖洗速度予以嚴(yán)格控制，并及時(shí)調(diào)整功率；第四，盡量粉碎結(jié)石，避免結(jié)石上移，粘連的結(jié)石最后處理，對(duì)于較高難度的碎石可使用呋塞米予以注射、使用套石籃或使用頭高足低來(lái)減少上移，必要時(shí)輔助異物鉗抓取[3]。嵌頓性結(jié)石由于結(jié)石停留時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)前即合并管腔狹窄，術(shù)后容易發(fā)生輸尿管狹窄，以作者的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)盡量減少鈥激光燒灼輸尿管粘膜，部分息肉會(huì)隨著結(jié)石的清除而自行萎縮，不需特殊處理。碎石過(guò)程中注意水交換，避免出現(xiàn)“水煮”輸尿管現(xiàn)象[4]。而輸尿管切開(kāi)取石術(shù)中，盡量以冷刀切開(kāi)輸尿管，避免大范圍游離輸尿管從而影響輸尿管血供，造成組織局部壞死，縫合過(guò)程中不宜過(guò)密過(guò)緊。同時(shí)，嵌頓性結(jié)石應(yīng)根據(jù)術(shù)中的具體情況適當(dāng)延長(zhǎng)輸尿管內(nèi)支架留置時(shí)間，以免術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄。

因此，在輸尿管中下段嵌頓性結(jié)石中實(shí)施輸尿管鏡下鈥激光碎石治療可縮短手術(shù)及住院時(shí)間，術(shù)中損傷小，術(shù)后恢復(fù)更快，應(yīng)作為輸尿管中下段嵌頓性結(jié)石的首選治療方式。