黃肖娟 梁明啟 李寧清

腹腔鏡手術(shù)在80年代末便已被廣泛應(yīng)用于臨床外科手術(shù)中,與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,其創(chuàng)傷性更小、恢復(fù)速度更快、術(shù)后不良反應(yīng)更少,已是目前臨床婦科疾病的主要手術(shù)方法。但是在手術(shù)期間,患者生理功能很容易受二氧化碳(CO2)氣腹和頭底腳高體位的影響而出現(xiàn)異常,繼而降低麻醉效果。因此,臨床需要尋求一種合理的麻醉方法來確保手術(shù)的成功。不少學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)最佳的麻醉方法就是氣管插管全身麻醉［1］。雖然該種麻醉方法可為手術(shù)提供良好條件,但也可能出現(xiàn)術(shù)中麻醉藥物用量過大、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果差等缺點(diǎn)。另外,大量腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)劇烈的疼痛感,導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)受到一定的刺激,生理機(jī)能出現(xiàn)紊亂現(xiàn)象和應(yīng)激激素水平升高現(xiàn)象,導(dǎo)致術(shù)后病情恢復(fù)緩慢。而腹橫肌平面阻滯是在患者腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間的筋膜平面上注射局部麻醉藥物,以此阻斷機(jī)體腹壁前側(cè)的神經(jīng)支配,改善切口疼痛感［2］。隨著超聲顯像技術(shù)的不斷發(fā)展和外周神經(jīng)阻滯技術(shù)的不斷更新,導(dǎo)致超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉憑借良好術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)備受臨床青睞。故本次實(shí)驗(yàn)嘗試對(duì)本院2019年5月～2020年3月收治的行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者給予超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉,取得顯著效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月～2020年3月本院收治的90例行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的患者,隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組,各45例。對(duì)照組：年齡35～64歲,中位年齡54.24歲；體質(zhì)量指數(shù)20～28 kg/m2,中位體質(zhì)量指數(shù)25.64 kg/m2。觀察組：年齡36～65歲,中位年齡54.26歲；體質(zhì)量指數(shù)22～30 kg/m2,中位體質(zhì)量指數(shù)25.65 kg/m2。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸癌分期ⅠA～ⅡA,術(shù)后無需放療和化療；②患者自愿入選,家屬在同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病和認(rèn)知障礙者；②心肝腎障礙和血液疾病者；③藥物過敏者。

1.2 方法 對(duì)照組行氣管插管全身麻醉：依照患者體質(zhì)量,靜脈注射麻醉誘導(dǎo)藥物,如舒芬太尼、依托咪酯、苯順阿曲庫(kù)銨和咪達(dá)唑侖,氣管插管后及時(shí)連接麻醉機(jī)通氣,但在此過程中要嚴(yán)格控制通氣頻率和氧流量,并做好維持麻醉工作,所用藥物為苯順阿曲庫(kù)銨和瑞芬太尼,微量泵靜脈輸注,同時(shí)吸入七氟烷,密切監(jiān)測(cè)患者生命體征,并做好麻醉藥物用量調(diào)整。觀察組行超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉：行氣管插管全身麻醉,方法同對(duì)照組,然后在切皮前實(shí)行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯,常規(guī)消毒、鋪巾,將無菌耦合劑涂抹在超聲診斷儀的探頭上,并慢慢掃描患者第12 肋和髂棘之間腋中線水平側(cè)腹壁區(qū)域,觀察患者腹橫肌、皮下組織等結(jié)構(gòu),平面穿刺注入生理鹽水2 ml,確定穿刺針位置之后進(jìn)行回抽直至無血無氣,然后給予20 ml 0.25%羅哌卡因,利用超聲圖像可見腹橫肌平面低回聲梭形聲影,另一側(cè)的阻滯麻醉方法相同。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①應(yīng)用Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分法和VAS 分別評(píng)估兩組患者術(shù)后2、4、6、24 h 的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)分。其中Ramsay 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：分為6 個(gè)等級(jí),焦慮、躁動(dòng)、煩躁為1 分,安靜、合作、有定向力為2 分,對(duì)指令有反應(yīng)為3 分,入睡狀態(tài)對(duì)刺激反應(yīng)相對(duì)敏感為4 分,入睡狀態(tài)對(duì)刺激反應(yīng)相對(duì)遲緩為5 分,入睡狀態(tài)無法喚醒為6 分,2～4 分屬于鎮(zhèn)靜滿意,5～6 分屬于鎮(zhèn)靜過度；VAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0 分為無痛,10 分為劇痛,1～3 分為輕度疼痛,可忍受,不會(huì)影響日?；顒?dòng)；4～6 分為中度疼痛,睡眠受疼痛影響,可忍；7～10 分為重度疼痛,無法忍受疼痛。②記錄兩組患者瑞芬太尼用量、按壓有效次數(shù)以及不良反應(yīng)發(fā)生情況,并對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后2、4、6、24 h Ramsay 評(píng)分和VAS 評(píng)分對(duì)比 觀察組術(shù)后2、4、6、24 h Ramsay 評(píng)分和VAS 評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后2、4、6、24 h Ramsay 評(píng)分和VAS 評(píng)分對(duì)比(,分)

表1 兩組術(shù)后2、4、6、24 h Ramsay 評(píng)分和VAS 評(píng)分對(duì)比(,分)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

2.2 兩組患者瑞芬太尼用量、按壓有效次數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 觀察組瑞芬太尼用量、按壓有效次數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者瑞芬太尼用量、按壓有效次數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比［,n(%)］

表2 兩組患者瑞芬太尼用量、按壓有效次數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比［,n(%)］

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

3 討論

據(jù)有關(guān)資料顯示［3］：超聲顯像技術(shù)結(jié)合于麻醉技術(shù)可在很大程度上提高阻滯成功率,改善術(shù)后疼痛,減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),麻醉效果和安全性相對(duì)更優(yōu)。在超聲技術(shù)的引導(dǎo)下,麻醉醫(yī)師可更加清楚地觀察到患者體內(nèi)神經(jīng)及其周邊結(jié)構(gòu),直觀動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)穿刺針的進(jìn)針情況,便于準(zhǔn)確在患者指定神經(jīng)內(nèi)注射麻藥,增加阻滯成功的幾率,減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),提高鎮(zhèn)痛效果。腹橫肌平面阻滯是伴隨解剖學(xué)應(yīng)運(yùn)而生的區(qū)域阻滯方式,對(duì)于切皮反應(yīng)可起到積極的抑制性作用。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯技術(shù)作為新型麻醉方式,鎮(zhèn)痛效果極佳,安全性更高,同時(shí)對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的影響相對(duì)更小,可在很大程度上加快患者康復(fù)速度,尤其是對(duì)于高齡患者和心肺功能較差患者來說,具有更為明顯的穩(wěn)定性［4-8］。另外,超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉可減少CO2對(duì)機(jī)體腹膜的刺激性,確保麻醉深度,促進(jìn)患者早日下床活動(dòng),更加容易被患者所接受。

在本次實(shí)驗(yàn)中,觀察組術(shù)后2、4、6、24 h Ramsay評(píng)分和VAS 評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組瑞芬太尼用量、按壓有效次數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),足以說明針對(duì)腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者,臨床給予超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉效果更佳,可有效提高術(shù)后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果,減少瑞芬太尼和按壓有效次數(shù),降低不良反應(yīng)發(fā)生幾率。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值較高,值得大力推廣應(yīng)用。