陳鉑 李江 廖露琴 徐創(chuàng)

慢性乙型肝炎(CHB)是HBV 引起的慢性肝炎。HBV 感染是世界性問題,據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)告,世界有20 多億人有過去的或現(xiàn)在的感染HBV 血清學(xué)證據(jù),其中3.5 億是慢性HBV 攜帶者［1］。我國是乙肝高發(fā)區(qū),其中約40%～50%感染者是由母嬰傳播引起的,所以阻斷HBV 的母嬰傳播是預(yù)防HBV 傳播的關(guān)鍵［2］。HBV 的母嬰傳播主要有以下三個(gè)途徑：宮內(nèi)感染、產(chǎn)時(shí)感染、產(chǎn)后感染。目前,對(duì)新生兒使用高效價(jià)乙肝免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗,作為阻斷母嬰傳播的一項(xiàng)重要措施,可以使乙肝感染母親其嬰兒在出生1歲時(shí)慢性HBV 的感染率由17.6%降為5.0%,但仍有5%～10%未能得到保護(hù)［3］,其主要原因就是宮內(nèi)感染。孕婦乙肝e 抗原(HBeAg)陽性以及高水平乙肝病毒脫氧核糖核酸(HBV DNA)可以導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)感染,使胎兒出生后免疫預(yù)防失?。?］。有研究指出［5］,對(duì)于乙肝HBV DNA 高載量妊娠婦女,在其孕晚期應(yīng)用核苷類似物能降低HBV DNA 水平,減少胎兒宮內(nèi)感染。本文主要闡述歸納近幾年核苷類似藥物干預(yù)下,降低母嬰垂直傳播HBV 進(jìn)展。

1 需要抗病毒治療的育齡婦女體征

考慮藥物治療安全性的影響,是否給予妊娠婦女進(jìn)行抗病毒治療,一直存在爭議。一方面要考慮對(duì)胎兒的影響,藥物是否通過胎盤、乳汁對(duì)胎兒的生長發(fā)育帶來不良后果；另一方面要考慮產(chǎn)婦的停藥換藥對(duì)其預(yù)后的不利。所以并不是每位HBV DNA 陽性的妊娠婦女都需要抗病毒治療。根據(jù)2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)(CMA)發(fā)布的《感染乙型肝炎病毒的育齡女性臨床管理共識(shí)》內(nèi)容介紹,HBV DNA 陽性,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)異常且排除其他因素情況下,當(dāng)ALT≥5×正常上限值(ULN)或者肝硬化時(shí)才需要在充分溝通和知情同意的情況下開始抗病毒治療,而在ALT＜5×ULN時(shí)可繼續(xù)觀察至孕24 周,待24 周若ALT＜2×ULN 可繼續(xù)觀察至分娩,當(dāng)ALT＞2×ULN 時(shí)則可以開始抗病毒治療。而在中國及世界其他地區(qū)的乙肝防治指南中則以妊娠母體的HBV DNA 載量為是否進(jìn)行抗病毒治療的衡量指標(biāo)。WHO 指南則因目前積累證據(jù)不足,不建議為預(yù)防母嬰傳播而進(jìn)行常規(guī)抗病毒治療。各國專家協(xié)會(huì)對(duì)乙肝妊娠抗病毒治療建議見表1。

表1 各國專家協(xié)會(huì)對(duì)乙肝妊娠抗病毒治療建議

2 抗病毒治療的時(shí)間

考慮到藥物對(duì)孕婦和胎兒的影響,目前CMA 推薦妊娠24～28 周開始抗病毒治療［6］,與EASL 相同［7］,而其他指南推薦在懷孕的最后3 個(gè)月開始服用抗病毒藥物［8-10］。這是由于孕晚期尤其24 周以后,胎盤通透性才明顯增加,病毒通過胎盤到達(dá)胎兒的機(jī)率變大,另一方面,如果待24 周超聲畸形排查以后給予抗病毒治療,可以減少藥物干預(yù)后引起的干擾。國內(nèi)也有研究認(rèn)為在妊娠12 周就可以開始抗病毒治療,對(duì)母嬰阻斷也安全有效［11］。這主要是由于抗病毒治療難以確保在孕晚期的3 個(gè)月內(nèi)就能使得孕婦的病毒被抑制到安全數(shù)值以下,尤其是尚未發(fā)生免疫激活轉(zhuǎn)氨酶一直正常的孕婦,很難保證在有限時(shí)間內(nèi)有效抑制HBV 的復(fù)制。但由于缺乏更多的研究證實(shí)其安全性,故在面對(duì)復(fù)雜性病例時(shí)需權(quán)衡利弊。

3 抗病毒治療的藥物的選擇

目前臨床上常用的乙肝抗病毒藥物主要有拉米夫定(LAM)、阿德福韋酯(ADV)、替比夫定(LDT)、恩替卡韋(ETV)、替諾福韋(TDF)等,而根據(jù)美國食品藥品管理局(FDA)的妊娠藥物分級(jí)中,只有替比夫定和替諾福韋屬于妊娠B 級(jí)藥物,其他都為C 級(jí)。近年來,越來越多的證據(jù)表明,妊娠的中后期口服拉米夫定、替比夫定、替諾福韋可以加強(qiáng)垂直傳播的阻斷效果,但拉米夫定的耐藥發(fā)生率較高,很多指南都不做推薦使用。

3.1 替比夫定 替比夫定是一種對(duì)HBV DNA 聚合酶具有高度特異性抑制作用的核苷酸類似物。毒理學(xué)研究證明替比夫定無致癌性,致畸性,致突變性及無線粒體毒性。近年來,大量研究結(jié)論得出在孕晚期(28 周)開始使用替比夫定抗病毒治療,不僅能降低孕婦的HBV DNA 載量,上調(diào)ALB 水平,同時(shí)可以降低胎兒6、12 個(gè)月的HBV DNA 陽性率［12,13］。安全性評(píng)價(jià)方面有指出替比夫定會(huì)發(fā)生肌肉損害,表現(xiàn)在用藥后不到一年時(shí)間內(nèi),出現(xiàn)無力或肌痛。主要化驗(yàn)指標(biāo)是磷酸肌酸激酶(CK)。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)孕婦使用替比夫定抗病毒治療后,CK 值與對(duì)照組比有顯著升高［13］,因此建議使用該藥物時(shí),監(jiān)測(cè)CK 值,以避免嚴(yán)重導(dǎo)致心肌炎等疾病。不過由于不是長期使用,嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率不高,且肌肉受損在停藥后絕大多數(shù)可以恢復(fù)。而對(duì)嬰兒除了能降低出生時(shí)乙肝表面抗原(HBsAg)陽性率及1年后嬰兒HBV 感染率,無發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)報(bào)導(dǎo),且對(duì)增加出生1年后嬰兒的乙肝表面抗體(HBsAb)值,效果較單用乙肝免疫球蛋白組阻斷療效顯著［14］。

3.2 替諾福韋 替諾福韋是最新型核苷酸類似物逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑,能有效降低患者HBV DNA 載量。FDA 將替諾福韋定為妊娠B 類藥物。近年來,大量臨床研究證實(shí)無論在授孕前,懷孕中期,孕晚期服用替諾福韋進(jìn)行抗病毒治療,均對(duì)阻斷HBV 垂直傳播有效,且在授孕前期和孕中期服藥的母嬰傳播阻斷率要顯著高于孕晚期服藥和不使用藥物者［15］。安全性方面,盡管有研究指出服用替諾福韋的孕婦更多出現(xiàn)CK 值升高,以及停藥后有出現(xiàn)ALT 升高的情況,但數(shù)據(jù)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［16］。還有研究報(bào)道,孕早期與孕中晚期服用替諾福韋治療,新生兒缺陷比例無顯著差異［17］。以上臨床研究均顯示替諾福韋可有效降低母體HBV DNA 載量,阻斷HBV 垂直傳播,且對(duì)孕婦嬰兒安全有效。近期有研究將替諾福韋與替比夫定進(jìn)行了比較對(duì)照實(shí)驗(yàn),研究中孕晚期進(jìn)行抗病毒治療,替諾福韋組分娩前HBV DNA 和ALT 相對(duì)替比夫定組更低,表明替諾福韋對(duì)病毒的抑制作用要強(qiáng)于替比夫定,同時(shí)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［18］。

4 產(chǎn)后哺乳與停藥

關(guān)于分娩后停藥和哺乳問題也是很多患者關(guān)心的。藥物是否經(jīng)過乳汁對(duì)嬰兒造成影響,產(chǎn)婦停藥后是否引起HBV DNA 的反彈,造成乙肝的發(fā)作以及長期用藥后發(fā)生病毒的耐藥等問題都引起了關(guān)注。有研究顯示［19］,替比夫定、替諾福韋均可經(jīng)過乳汁排泄,因此專家建議用藥期間不提倡母乳喂養(yǎng)。但近期也有研究指出產(chǎn)婦服用抗病毒藥物進(jìn)行哺乳,替諾福韋水平比治療量低12500 倍,且有94%的嬰兒測(cè)不出替諾福韋水平［20］。但因?yàn)閶雰航佑|低水平藥物風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚,因此還是不建議在服用抗病毒藥物同時(shí)母乳喂養(yǎng)。而關(guān)于停藥時(shí)間,指南們都推薦在產(chǎn)后3 個(gè)月內(nèi),雖然有研究隨訪中也有停藥后ALT 升高［21］。但目前關(guān)于產(chǎn)后停藥的隨訪研究數(shù)據(jù)并不充分,需要更多的研究對(duì)其進(jìn)行證實(shí)。

5 討論

近些年,對(duì)于妊娠期是否接受藥物干預(yù)的抗病毒治療,雖然WHO 因?yàn)闆]有足夠數(shù)據(jù)支持而不建議使用,但國際和國內(nèi)為了預(yù)防宮內(nèi)感染,針對(duì)病毒高載量孕婦的治療和阻斷母嬰傳播是否需要藥物干預(yù)的體征指標(biāo),干預(yù)治療的時(shí)間,藥物的遴選都收集到不少臨床證據(jù)以及獲得基本的指導(dǎo)與共識(shí),取得了很大的進(jìn)展。但是對(duì)于產(chǎn)后的孕婦治療管理依然因?yàn)殡S訪和臨床數(shù)據(jù)不足而得不到一個(gè)相對(duì)權(quán)威的建議。比如產(chǎn)后的哺乳,是否可以在服藥同時(shí)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。如果病毒屬于高復(fù)制期,在產(chǎn)后孕婦激素水平下降,體質(zhì)比較虛弱,為了避免發(fā)生乙肝病情活動(dòng)惡化,是否繼續(xù)服藥抗病毒治療以保證母親的安全。以及在妊娠期服用藥物產(chǎn)后停藥會(huì)否引起病毒數(shù)反彈和ALT 的升高仍然缺乏足夠的隨訪研究與數(shù)據(jù)支持。妊娠期的HBV 抗病毒治療,除了更好地阻斷垂直傳播,需要更進(jìn)一步地探討孕婦的安全性,嬰兒的安全性問題。如何去最大限度地避免風(fēng)險(xiǎn),獲得收益,尚需要不斷積累更多的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。