陳曉穎，譚云火

1.重慶市江北區(qū)中醫(yī)院外科(重慶 400020) 2.貴黔國際總醫(yī)院腹部外科(貴州 貴陽 550051)

胃癌的發(fā)病率及死亡率都特別高，略低于肺癌[1]?，F(xiàn)階段，治療胃癌的主要手段就是手術切除；腹腔鏡技術的應用能夠極大的降低術中的出血量，與傳統(tǒng)開腹手術一樣達到根治，術后恢復較開腹手術快，手術后創(chuàng)傷小，較傳統(tǒng)開腹手術優(yōu)勢大，本文主要探究應用腹腔鏡和開腹手術對D2胃癌患者實施淋巴結清掃的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料將重慶市江北區(qū)中醫(yī)院外科2018年7月-2019年6月收治的70例行手術治療的胃癌患者，按照手術方法不同分為兩組：行腹腔鏡胃癌 D2 根治術作為研究組(n=35)，行傳統(tǒng)開腹手術作為對照組(n=35)。納入標準：術前均經胃鏡下病理學檢查證實為胃癌；全腹部CT平掃+增強顯示局部有淋巴結腫大(即早期胃癌和進展期胃癌)。排除標準：大面積浸潤至漿膜層、腫瘤直徑超過10 cm、重要臟器嚴重功能障礙、不能耐受手術的患者。其中，研究組男26例，女9例，年齡38～87歲，平均(62.5±1.8)歲；對照組男23例，女12例；年齡41～78歲，平均(59.5±1.8)歲。患者均知情并自愿加入本研究并簽訂知情同意書，獲院倫理委員會審批通過。兩組的一般資料比較，均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具可比性。

1.2方法研究組應用腹腔鏡下根治術為患者進行D2淋巴結清掃治療，氣管插管后實施全麻，保持平臥分腿位，主刀在左，輔助護士在右，扶鏡護士立于患者兩腿之間。先對患者常規(guī)腹腔檢查，對盆腔、肝臟、腹膜均未出現(xiàn)轉移灶者可予以切除。實施方法如下：輔助護士上提大網膜，手術刀由橫結腸偏左的位置游離，向右到達結腸脾區(qū)向左到達結腸肝曲；助手將大網膜和胃壁予以上提，順著橫結腸系膜的表面朝著胰頭方向緊貼患者的結腸血管實施清掃，將胃網膜右靜脈及右動脈游離而出，根部用血管夾進行閉合之后予以切斷；順著胃十二指腸動脈，對胃右動靜脈實施解剖，進行根部離斷后將十二指腸上部裸化；對肝十二指腸的脂肪組織、賁門右側淋巴、韌帶胃小彎實施清掃；助手將胃后壁挑起，胰腺主刀下壓，將肝總動脈、胃左動脈及靜脈和脾動脈實施清掃；助手將胃大彎側網膜進行適度的牽拉，主刀順胰尾上緣將胃網膜左血管游離出來后進行根部離斷；順著胃大彎繼續(xù)清掃，將1～2只胃短血管進行離斷。在上腹中上部位1/3位置處做一個5～7 cm長的切口，進行Ⅱ式胃空腸的吻合術，引流后關腹。對照組應用開腹根治術進行D2淋巴結的清掃治療，對患者實施全麻令其保持平臥位，切口取上腹正中左側繞臍的位置,采用常規(guī)方式進腹并進行腹腔探查。根據(jù)腫瘤部位選擇合適的切除術式,之后實施D2淋巴結的清掃,具體方法同研究組。

1.3觀察指標對比記錄兩組患者的手術時間、術后通氣時間、術后住院時間、術中出血量和清掃的淋巴結數(shù)量。對比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1兩組手術指標比較研究組腸功能恢復時間和住院時間均短于對照組(P<0.05)；出血量低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術指標的對比(n=35，x±s)

2.2兩組并發(fā)癥比較研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥對比(n=35，%)

3 討論

胃癌以胃竇幽門腫瘤最常見，其次為胃底賁門腫瘤，胃體腫瘤發(fā)生較少[2]，參照其侵犯廣度和深度，分為進展期和早期胃癌。其中癌灶深度被黏膜內或黏膜下層所局限，無論是否出現(xiàn)淋巴結轉移均可稱為早期胃癌，如果癌灶浸入肌層并轉移到胃外就被稱為進展期的胃癌[3]。早期胃癌70%左右無癥狀或僅表現(xiàn)為上腹不適，和胃炎及消化不良癥狀相似難以辨別，處于進展期的胃癌，可表現(xiàn)為消化道出血、食欲減退等[4]。目前外科手術仍然是胃癌的主要治療方法，遵循根治性切除的原則。對于胃癌淋巴結清掃的范圍,國內外學者仍存在爭議,越來越多的研究已經將D2淋巴結清掃作為進展期胃癌的標準術式。

腹腔鏡手術作為微創(chuàng)治療的典范,已經廣泛應用于結、直腸、甲狀腺癌的根治性切除。一些研究提示腹腔鏡應用于胃癌的治療同樣具有微創(chuàng)的優(yōu)勢。趙剛等[5]結果顯示:腹腔鏡手術視覺效果較好，手術視野是常規(guī)手術的4倍，具有創(chuàng)傷小、失血少、疼痛輕微、術后住院時間短等特點。還有研究顯示手術清掃時應用超聲刀有非常好的止血凝固效果，防止血液影響視線，其凝固效果可以有效阻止切除的腫瘤細胞從淋巴管脫落，有效防止腫瘤轉移的發(fā)生，對周邊組織損傷輕為，熱損傷非常小[6]。本組結果顯示，術后腸功能恢復時間和住院時間均短于對照組(P<0.05)；出血量低于對照組(P<0.05)。

淋巴結清掃是腹腔鏡胃癌根治手術的關鍵點和難點，由于腹腔鏡視覺效果較好，因此有利于淋巴結的清掃和病灶的切除，有效減輕術中損傷。較多國外學者已經將腹腔鏡手術作為早期胃癌淋巴結清掃的標準術式之一[7],但在進展期胃癌中是否能夠滿足腫瘤根治的要求仍存在爭議。本研究嘗試通過將腹腔鏡下清掃的淋巴結數(shù)目與開腹手術進行比較,探討腹腔鏡下D2淋巴結清掃是否能達到開腹清掃的程度。結果顯示兩組淋巴節(jié)清掃個數(shù)無差別(P>0.05)。因此腹腔鏡下D2淋巴結清掃能夠達到開腹清掃的程度,符合腫瘤根治原則,這為進一步擴大樣本量的研究提供了可能。

綜上所述，腹腔鏡下對胃癌患者進行D2淋巴結的清掃治療，術中出血量較少，并發(fā)癥發(fā)生率較低，腸功能恢復時間和住院時間相對較短，減少患者創(chuàng)傷打擊，與開腹手術達到一樣的根治效果，臨床效果理想，值得推廣應用。