徐 濤

洛陽市中心醫(yī)院肝膽外科一病區(qū)(河南 洛陽 471000)

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬膽結(jié)石多發(fā)類型之一，主要通過實施外科切除手術(shù)進(jìn)行治療，外科切除能有效取出病灶，保證引流暢通，但既往開腹左肝外葉切除術(shù)切口較大，導(dǎo)致患者預(yù)后恢復(fù)速度緩慢[1]。近年來隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，使肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床治療效果取得較大進(jìn)展。左肝蒂阻斷腔鏡下左肝外葉切除術(shù)能充分利用腔鏡技術(shù)，有效降低手術(shù)對患者身體造成的損傷，亦可減輕術(shù)中、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，繼而顯著提升手術(shù)精準(zhǔn)度及安全性[2-3]。本研究選取2015年10月-2019年1月洛陽市中心醫(yī)院肝內(nèi)膽管結(jié)石患者137例，旨在分析左肝蒂阻斷腔鏡下左肝外葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年10月-2019年1月洛陽市中心醫(yī)院肝內(nèi)膽管結(jié)石患者137例，年齡40～87歲；經(jīng)臨床證實為肝內(nèi)膽管結(jié)石，且肝功能A級，排除：合并肝門轉(zhuǎn)位、門脈高壓患者；合并左肝內(nèi)葉彌漫性膽管結(jié)石患者；合并嚴(yán)重左肝管狹窄患者；精神或行為存在嚴(yán)重異?；颊?；嚴(yán)重器官功能障礙者；術(shù)前懷疑惡變或術(shù)后病理證實惡性；合并全身性感染性疾病患者。按隨機數(shù)字表法分組，對照組68例，其中男41例，女27例，年齡41～87歲，平均(65.63±8.61)歲。試驗組69例，其中男43例，女26例，年齡40～86歲，平均(66.18±7.82)歲?；颊呋蚣覍俸炗喼橥鈺?組患者在性別、年齡、肝功能分級等一般情況比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組采取開腹左肝外葉切除術(shù)治療：麻醉處理后，切開腹部皮膚及皮下組織，切除膽囊、左肝外葉，置入引流管，撤下手術(shù)器械，縫合創(chuàng)口，術(shù)后采取常規(guī)抗感染1～3 d。試驗組采取左肝蒂阻斷腔鏡下左肝外葉切除術(shù)治療：全身麻醉處理，取仰臥位，于臍下緣取一小切口(約10 mm)為觀察孔，注入二氧化碳建立氣腹，維持12～15 mmHg,并于劍突下和肋緣兩側(cè)做主副手術(shù)孔(4個)，置入腔鏡、超聲刀、套管針等手術(shù)器械。手術(shù)開始時，先檢查病變位置及肝膽等臟器位置，以超聲刀切除鐮狀韌帶、肝圓韌帶，并切斷左肝臟動脈韌帶、左三角韌帶，分離左肝動脈、門靜脈左支，并結(jié)扎離斷。電凝鉤沿肝臟表面缺血線作預(yù)切線標(biāo)記。中心靜脈壓保持5 mmHg以下，超聲刀切割肝實質(zhì)，用直線切割閉合器離斷左肝靜脈，如遇大血管、膽管可采用鈦夾夾閉，并根據(jù)斷面出血情況采用4-0線縫合。觀察病灶具體情況后取出病灶；摘除膽囊，向創(chuàng)面噴灑纖維蛋白原凝膠，置入引流管，撤下手術(shù)器械，縫合創(chuàng)口，術(shù)后采取常規(guī)抗感染1～3 d。

1.3檢測方法分別于入院時、術(shù)后3 d抽取2 mL空腹靜脈血，離心(3 000 r/min，10 min)處理，取血清以放射免疫法測定血清腎上腺素(E)、IL-6、皮質(zhì)醇(Cor)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，試劑盒購于上海斯信公司，實驗步驟嚴(yán)格按照說明書操作。

1.4觀察指標(biāo)比較兩組住院用時、恢復(fù)飲食時間、術(shù)后下地時間等圍術(shù)期情況；比較2組手術(shù)前后E、IL-6、Cor、CRP水平；比較2組并發(fā)癥發(fā)生率，包括膽漏、創(chuàng)口感染、腹腔積液等。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期情況比較試驗組住院用時、恢復(fù)飲食時間、術(shù)后下地時間較對照組短，術(shù)中失血量較對照組低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況比較

2.2E、IL-6、Cor、CRP比較術(shù)前兩組血清E、IL-6、Cor、CRP水平無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后3 d試驗組血清E、IL-6、Cor、CRP水平較對照組低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期E、IL-6、Cor、CRP指標(biāo)比較

2.3并發(fā)癥比較試驗組并發(fā)癥總發(fā)生率2.90%較對照組16.17%低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石易發(fā)于左肝外葉膽管，部分患者可伴發(fā)肝內(nèi)膽管狹窄，繼而給臨床治療帶來較大難度[4]。以往臨床上多采取開腹左肝外葉切除術(shù)治療，雖可一定程度減輕患者痛苦，降低結(jié)石殘留風(fēng)險，但同時由于切口較長，術(shù)中失血較多，故對患者身體損傷較大，因此造成患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程緩慢，特別不適合年老體弱患者[5]。此外，開腹左肝外葉切除術(shù)無法清晰觀察到膽管狹窄、結(jié)石位置及形狀等情況，因此手術(shù)操作精準(zhǔn)度還有待進(jìn)一步提升[6]。

近年新型微創(chuàng)術(shù)式迅猛發(fā)展，如左肝蒂阻斷腔鏡下左肝外葉切除術(shù)等。左肝蒂阻斷腔鏡下左肝外葉切除術(shù)不但能增大術(shù)野，且能確保術(shù)野清晰，提高手術(shù)操作精準(zhǔn)度同時，術(shù)中創(chuàng)傷、失血量及術(shù)后并發(fā)癥均顯著減少，非常適合于年老體弱患者，越來越受患者和家屬青睞[7]。本研究表明，試驗組住院用時、恢復(fù)飲食時間、術(shù)后下地時間較對照組短，術(shù)中失血量較對照組低(P<0.05)。可見肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采取左肝蒂阻斷腔鏡下左肝外葉切除術(shù)治療，臨床效果確切。究其原因可能是：左肝蒂阻斷腔鏡下左肝外葉切除術(shù)可使用肝臟隔離處理技術(shù)，繼而確保手術(shù)操作不會傷及大血管、膽管分支，亦有助于防止膽漏[8]。左肝蒂阻斷腔鏡下左肝外葉切除術(shù)能充分利用腔鏡放大作用，使術(shù)野更開闊清晰，能觀察到更隱蔽部位，以確保徹底清除結(jié)石；同時可清晰分辨出肝內(nèi)膽管、左肝靜脈及肝內(nèi)膽管具體情況，繼而為術(shù)中徹底止血提供有力條件[9]。文獻(xiàn)表明[10]，當(dāng)機體受到外界刺激或創(chuàng)傷后，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)會被激活，進(jìn)而大量分泌E、Cor等因子。IL-6、CRP均屬機體重要炎性指標(biāo)之一，其表達(dá)水平既可反映機體炎癥水平，又能反映手術(shù)創(chuàng)傷程度。本研究亦發(fā)現(xiàn)，試驗組術(shù)后3d血清E、IL-6、Cor、CRP水平較對照組低(P<0.05)，且試驗組并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低(P<0.05)?？梢姼蝺?nèi)膽管結(jié)石患者采取左肝蒂阻斷腔鏡下左肝外葉切除術(shù)治療，能減輕炎癥、應(yīng)激反應(yīng)，且可減少并發(fā)癥。

綜上，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采取左肝蒂阻斷腔鏡下左肝外葉切除術(shù)治療，臨床效果確切，能減輕炎癥、應(yīng)激反應(yīng)，且可減少并發(fā)癥。