陳曉華，潘延平，高詠梅，劉小麗

韓城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 渭南 715400

腦梗死又稱缺血性腦卒中，其主要為腦血管動脈粥樣硬化、血栓等引起腦部血管堵塞，致使腦供血不足，從而導(dǎo)致腦細(xì)胞發(fā)生不可逆?zhèn)Γ哂懈甙l(fā)病率、高致殘率、高致死率、發(fā)病危急等特點[1]。腦血管狹窄或閉塞為腦梗死患者最常見并發(fā)疾病，兩者可相互影響，導(dǎo)致病情惡化，增加臨床治療難度；并且，此病最佳治療時機為發(fā)病6 h內(nèi)，超過6 h腦梗死造成的腦細(xì)胞損傷無法逆轉(zhuǎn)。因此，腦梗死合并腦血管狹窄或閉塞早期診斷、早期治療意義重大。目前，影像學(xué)檢查為腦梗死合并腦血管狹窄或閉塞診斷的主要手段，數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)更是頸動脈狹窄診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其操作復(fù)雜、價格昂貴、輻射大、創(chuàng)傷性等未能廣泛應(yīng)用[2]?；诖?，為找尋更佳適宜的診斷方法，本研究采用頸部血管彩超(cervical vascular ultrasound，CVUS)、頸部CT血管造影術(shù)(CT angiography，CTA)聯(lián)合CT 腦灌注成像(CT brain perfusion imagine，CTP)進行檢查，探究其對急性腦梗死合并腦血管狹窄或閉塞的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2019 年4 月在韓城市人民醫(yī)院治療且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的54 例急性腦梗死合并腦血管狹窄或閉塞患者作為研究對象，其中男性31 例，女性23 例；年齡50～85 歲，平均(62.57±7.62)歲；臨床癥狀：意識障礙8例，言語障礙11 例，運動障礙16 例，視覺功能異常13 例，頭暈6例。所有患者均符合《腦血管疾病診治進展腦血管病的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中急性腦梗死合并腦血管狹窄或閉塞的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)DSA確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT造影劑過敏者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)心、肝、腎等功能嚴(yán)重異常者；(4)其他顱內(nèi)疾病者；(5)幽閉恐懼癥者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 檢查方法 (1)CVUS 檢查：患者平臥位，頭部偏向一側(cè)，暴露脖頸處，使用彩色多普勒超聲診斷儀(DW-T6，大為醫(yī)療有限公司)從上至下對患者的總動脈、動脈分叉等各部位進行掃描，觀察動脈狹窄情況，探頭頻率為5.0～12.0 MHz。(2)CTA 檢查：患者仰臥位，充分暴露頸部，采用Philips Brilliance 64 排CT掃描機對頸部進行掃描；參數(shù)：球管電壓和電流分別為120 kV、280 mA，層厚1 mm，螺距0.625 mm，矩陣512×512。造影劑為80 mL歐乃派克造影劑(碘海醇注射液，370 mgI/mL)，靜脈注射，注射速率為4 mL/s。掃描確定主要病變區(qū)域，采用造影劑跟蹤技術(shù)，維持觸發(fā)閾值為100 Hu，延遲5 s 完成容積成像掃描。(3) CTP檢查：采用Philips Brilliance 64排CT掃描機對患者進行掃描，選擇感興趣區(qū)域進行灌注成像，以4 mL/s 的注射速率，造影劑為80 mL歐乃派克造影劑(碘海醇注射液，370 mgI/mL)，靜脈注射，注射速率為4 mL/s。造影劑注射過程中同步進行動態(tài)CT 橫軸位掃描，掃描相關(guān)參數(shù)可根據(jù)患者的具體情況進行設(shè)置，一般球管電壓和電流分別為80 kV、150 mA，層厚5 mm、矩陣512×512，間隔時間4 s、連續(xù)循環(huán)13次。

1.3 觀察指標(biāo) (1)CVUS檢查指標(biāo)：觀察CVUS檢查時頸內(nèi)動脈狹窄段收縮期峰值流速(PSV)、舒張期末流速(EDV)，計算頸內(nèi)動脈狹窄段與頸總動脈收縮期峰值流速比值(PSVICA/PSVCCA)。(2)CTA檢查指標(biāo)：將CTA 圖像經(jīng)過容積再現(xiàn)技術(shù)、最大密度投影法進行處理，并據(jù)此觀察腦梗死合并腦血管狹窄或閉塞的部位、數(shù)量及狹窄程度。(3)CTP 參數(shù)：選擇CTP檢查顯示病變最大的層面進行觀察，并以同層面健側(cè)作為對照，利用CT Function 灌注軟件(去卷積法)進行CTP 圖像處理，獲得腦灌注值、強化峰值(peak enhancement，PE)、達(dá)峰時間(time to peak，TTP)、腦血容量(cerebral blood volume，CBV)等相應(yīng)CTP參數(shù)。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 狹窄程度(%)＝(1-狹窄處直徑狹窄/遠(yuǎn)端正常直徑)×100%。輕度狹窄：0＜血管狹窄率≤29%；中度狹窄：29%＜血管狹窄率≤70%；重度狹窄：70%＜血管狹窄率≤99%；閉塞：血管狹窄率＞99%。檢出率(%)=檢出狹窄人數(shù)/總例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間兩兩比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DSA、CVUS、CTA 檢查結(jié)果 54 例急性腦梗死患者中，應(yīng)用DSA檢查均發(fā)現(xiàn)同側(cè)癥狀性腦血管狹窄或閉塞，包括頸動脈狹窄35例、鎖骨下動脈狹窄5例、椎動脈狹窄14例。非癥狀性腦動脈狹窄(14處)不計入統(tǒng)計范圍。CVUS 檢查中，54 例患者發(fā)現(xiàn)同側(cè)癥狀性腦血管狹窄或閉塞者42例，檢出率為77.78%，其中頸動脈狹窄28 例、鎖骨下動脈狹窄3 例、椎動脈狹窄11例(圖1)；CTA檢查中，54例患者發(fā)現(xiàn)同側(cè)癥狀性腦血管狹窄或閉塞者41例，檢出率75.93%，其中頸動脈狹窄25 例、鎖骨下動脈狹窄4 例、椎動脈狹窄12 例(圖2)。

圖1 CVUS檢查圖

圖2 CTA檢查圖

2.2 病灶區(qū)與健側(cè)對照區(qū)CTP 參數(shù)比較 CTP檢查結(jié)果顯示，病側(cè)區(qū)腦灌注值、PE、CBV 明顯低于健側(cè)對照區(qū)，TTP 明顯高于健側(cè)對照區(qū)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1 和圖3。

表1 病灶區(qū)與健側(cè)對照區(qū)CTP參數(shù)比較

檢測部位病側(cè)區(qū)健側(cè)對照區(qū)t值P值例數(shù)54 54腦灌注值(Hu)20.42±6.30 67.58±25.25 13.317＜0.05 PE(Hu)4.38±0.53 7.81±0.50 34.593＜0.05 TTP(s)13.43±1.28 9.95±1.30 14.017＜0.05 CBV(mL/100 g)2.20±0.34 4.61±1.53 11.299＜0.05

圖3 CTP檢查圖

2.3 不同檢查方法對癥狀性腦血管狹窄或閉塞的檢出率比較 以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，54例患者均存在同側(cè)癥狀性腦動脈狹窄和閉塞，檢出率為100%，而CVUS 和CTA 的檢出率分別為77.78%、75.93%，明顯低于DSA的檢出率，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；但CVUS+CTP 和CTA+CTP 的檢出率分別為94.44%、96.30%，與DSA 的檢出率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 不同檢查方法對癥狀性腦血管狹窄或閉塞的檢出率比較[例(%)]

3 討論

腦梗死是老年人常見疾病，發(fā)病后進展迅速，若未能得到及時有效的干預(yù)、治療，可在短時間內(nèi)威脅患者的生命。并且腦梗死患者常伴有不同程度的腦血管狹窄或閉塞，一方面腦血管狹窄加重，可導(dǎo)致患者癥狀加重、腦缺血程度加深，加劇腦梗死病情；另一方面腦梗死也會加劇腦血管狹窄或閉塞的發(fā)生、發(fā)展；兩者相互影響、促進，從而對患者的生命健康和預(yù)后生活質(zhì)量造成不良影響。相關(guān)研究顯示，腦血管狹窄及時預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療可大程度減少腦梗死致殘率、致死率，提升預(yù)后治療效果[4]。因此，腦血管狹窄早期診斷、早期治療意義重大。

近年來，我國影像學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，臨床疾病的診斷方法較多，診斷結(jié)果的準(zhǔn)確率較高，使患者得到了及時有效的治療，從而明顯減低了患者致殘率、致死率，提高了預(yù)后生命質(zhì)量[5]。CVUS是一種無創(chuàng)性血管顯示技術(shù)，不僅能清晰全面顯示血管否狹窄、狹窄部位以及狹窄程度、是否閉塞等情況，并能對動脈血管血流動力學(xué)結(jié)果進行分析，可直觀、立體的反映出患者血管情況[6-7]。CTA 是腦梗死合并腦血管狹窄或閉塞最常用的的診斷方法，可通過注入造影劑增強影像學(xué)觀察效果，并借助器械顯示清晰顯示血管病變部位、病灶大小的圖像，但其只能顯示動脈血管血流動力學(xué)改變情況，故診斷的準(zhǔn)確性不夠。CTA又叫非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)，為全面掃描，可減少CTP 掃描范圍不夠而引起的漏診、誤診情況，并能提高影像學(xué)觀察效果，降低容積效應(yīng)，指導(dǎo)患者盡早確診；同時，CT血管可通過病灶重建，顯示病變部位腦血管狹窄或閉塞程度、閉塞情況[8]。CTP的掃描是局部的，在注射造影劑時對感興趣區(qū)進行連續(xù)CT 掃描，從而獲得感興趣區(qū)圖像、數(shù)據(jù)等資料，并通過數(shù)學(xué)模型轉(zhuǎn)換為各種灌注參數(shù)值，量化局部組織血流灌注量，進而對臨床診斷和質(zhì)量提供理論指導(dǎo)[9]。因此，本研究中CTP 檢查結(jié)果顯示，病側(cè)區(qū)腦灌注值、PE、CBV顯著低于健側(cè)對照區(qū)，TTP顯著高于健側(cè)對照區(qū)：提示腦梗死合并腦血管狹窄或閉塞患者發(fā)病后血流灌注血流量、血容量發(fā)生改變。

此外，本研究結(jié)果顯示，CVUS 腦血管狹窄或閉塞檢出率、CTA 檢出率差異不明顯，且均顯著低于DSA檢出率。其原因可能為CVUS、頸部CTA分別聯(lián)合CTP用于老年急性腦梗死既能整體性、局部性顯示血管情況，又能體現(xiàn)動脈血管血流動力學(xué)改變，通過發(fā)揮不同的優(yōu)勢，達(dá)到互補的作用，從而減少臨床漏診、誤診的出現(xiàn)，能為疾病早期診治提供依據(jù)，改善預(yù)后效果。此外，在CVUS、頸部CTA、CTP對急性腦梗死合并腦血管動脈狹窄相關(guān)研究較多：董延慧等[10]研究顯示，CVUS、CTA 兩種檢查對于血管狹窄的評估具有一致性；馬榮[11]研究顯示，CTA聯(lián)合CTP用于急性腦梗死合并腦血管狹窄或閉塞患者中效果較好，可早期確診；師占紅等[12]研究顯示，CTA聯(lián)合CTP檢查簡便，可較好判斷血流變化及血管狹窄情況，診療價值較高。

綜上所述，CVUS、CTA分別聯(lián)合CTP均能夠有效提高急性腦梗死合并腦血管動脈狹窄的檢出率，評估缺血范圍，并且與“金標(biāo)準(zhǔn)”DSA 檢測結(jié)果差異不大，可為臨床診治提供更多理論依據(jù)：因此；臨床可聯(lián)合使用，提高急性腦梗死頸動脈狹窄診斷的準(zhǔn)確率。