孫靜，劉蕊，鄭超

1.本溪市康寧醫(yī)院精神科，遼寧 本溪 117019；

2.大連市第七人民醫(yī)院精神科，遼寧 大連 116023

注意缺陷與多動障礙(attention deficit and hyperactivity disorder，ADHD)為學齡期兒童常見行為障礙，發(fā)病率為3%～7%，患兒多存在學習與行為障礙，且易并發(fā)抽動障礙，嚴重威脅其身心健康[1-3]。托莫西汀屬選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑，可減輕臨床癥狀，不良反應少，患兒耐受性好，但單獨應用對部分患兒治療效果不佳[4-5]。紅外偏振光穴位照射是一種將現(xiàn)代激光與傳統(tǒng)針灸結合的治療技術，可通過紅外偏振光直接照射局部穴位表面或者深部，起到疏通經(jīng)絡、調理臟腑功能、協(xié)調陰陽平衡等作用，達到防治疾病目的[6]。此外，5-羥色胺(5-HT)為大腦中調控神經(jīng)活動重要物質，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、多巴胺神經(jīng)元損傷與修復有關；鐵蛋白(SF)可反映機體中鐵貯存與利用水平，而鐵為多巴胺降解關鍵物質，因此臨床中可通過測定5-HT、SF作為ADHD病情、治療效果評價的輔助指標[7-8]。本研究首次探究紅外偏振光穴位照射聯(lián)合托莫西汀治療ADHD兒童的效果，以期為臨床治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年4 月至2019年8月本溪市康寧醫(yī)院收治的102例ADHD兒童的臨床資料，根據(jù)治療方法分為對照組53 例和觀察組49例。兩組兒的體質量、年齡、性別、病程、病情程度、父母受教育年限等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒的一般資料比較

表1 兩組患兒的一般資料比較

組別例數(shù)體質量(kg)年齡(歲)男/女(例)病程(月)父親受教育年限(年)母親受教育年限(年)病情程度(例)重度觀察組對照組t/χ2/Z值P值49 53 30.54±2.20 29.94±2.51 1.279 0.204 8.96±1.28 9.23±1.41 1.010 0.315 30/19 31/22 0.079 0.778 21.98±6.59 23.07±5.36 0.919 0.360 12.83±2.56 13.15±2.70 0.613 0.541 13.40±2.84 12.98±3.02 0.722 0.472 8 7中度23 26輕度18 20 0.246 0.806

1.2 病例選擇 (1)納入標準：符合《兒童注意缺陷多動障礙診療建議》[9]中ADHD臨床診斷標準；腦電圖與腦誘發(fā)電位異常；初次發(fā)病，病程≥6個月。(2)排除標準：合并心腦血管疾病、精神障礙；合并肝、腎、胃腸道、胰腺等軀體疾?。黄髻|性精神疾病、孤獨譜系障礙；近期應用精神藥品；對托莫西汀、激光照射過敏者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 對照組予以托莫西汀(江蘇正大豐海制藥有限公司，國藥準字H20133346)：體質量不足70 kg，起始劑量為0.5 mg/(kg·d)，治療3 d后增加至目標用藥量1.2 mg/(kg·d)，每日總用藥劑量不超過1.4 mg/(kg·d)，2次/d，早晚分服；體質量≥70 kg，起始劑量為40 mg/d，治療3 d后增加至目標用藥量80 mg/d，每日總用藥劑量不超過100 mg，2次/d，早晚分服。觀察組予以托莫西汀聯(lián)合紅外偏振光穴位照射：托莫西汀治療方法與對照組一致；紅外偏振光穴位照射：應用紅外偏振光治療儀(北京龍興公司，LX-PZ99)治療，探頭輸出功率1 W，通斷比2 s：2 s，照射強度50%～70%，每穴照射時間3 min，2～3 次/周，取穴：主穴為四神聰、百會、率谷、腦戶、腦空；配穴：沖動者加印堂、神庭；活動過度者加心俞、安神、安眠；注意力不集中者加大陵、大椎；以上穴位若雙側均有穴，則每次左右交替選穴；每次選取5 個主穴，2 個配穴。兩組均持續(xù)治療2個月。

1.3.2 檢測方法 抽取患兒4 mL 清晨空腹靜脈血，以離心機分離10 min (轉速3 000 r/min)，取血清，-20℃凍存待檢；以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清5-HT水平，放射免疫法檢測血清SF水平，試劑盒均購于上海太陽生物科技有限公司，相關操作嚴格按試劑盒說明書執(zhí)行。

1.4 療效評價標準 依據(jù)Swanson 兒童行為量表(SNAP-Ⅳ)[10]評分情況評價療效，SNAP-Ⅳ量表共26個條目，每個條目0～3分4級評分，分值越高病情越嚴重；治療2個月后SNAP-Ⅳ總分≤18分或所有項目均分≤1 分為完全緩解；SNAP-Ⅳ總分較治療前降低≥40%為有效；SNAP-Ⅳ總分較治療前降低＜40%為無效，總有效率=(完全緩解+有效)/總例數(shù)×100%，由父母依據(jù)患兒情況代為填寫。

1.5 觀察指標 (1)治療效果；(2)治療前、治療2個月后血清5-HT、SF水平；(3)治療前、治療2個月后癥狀嚴重程度：應用Conners兒童行為問卷—家長版(PSQ)中的多動、心身障礙、品行問題、沖動4個因子評價，0～3分4級評分，分值越高癥狀嚴重程度越高[11]；(4)治療前、治療2個月后注意力、控制能力：以美國Braintrain公司提供的視聽整合持續(xù)測試系統(tǒng)(IVA-CPT)進行評價，得分越高注意力、控制能力越好[12]；(5)治療前、治療2個月后智力狀況：以韋氏兒童智力量表(C-WISC)評估，評分越高認知功能越好[13]；(6)不良反應。

1.6 統(tǒng)計學方法 研究數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料經(jīng)K-S法檢驗符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料比較采取χ2檢驗；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的療效比較 治療2個月后，觀察組患兒的總有效率為73.47%，明顯高于對照組的52.83%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.640，P=0.031＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的治療效果比較(例)

2.2 兩組患兒治療前后的血清5-HT、SF 水平比較 治療前，兩組患兒的血清5-HT、SF水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療2 個月后兩組血清5-HT、SF水平較治療前增高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患兒的治療前后血清5-HT、SF水平比較(x-±s)

2.3 兩組患兒治療前后的PSQ 評分比較 治療前兩組患兒的PSQ 評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療2個月后，兩組患者的多動、心身障礙、品行問題、沖動評分較治療前降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患兒治療前后的PSQ評分比較(x-±s，分)

2.4 兩組患兒治療前后的IVA-CPT評分比較 治療前兩組患兒的控制力及注意力商數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療2 個月后，兩組患兒的聽覺、視覺反應控制商數(shù)及聽覺、視覺注意力商數(shù)評分較治療前增高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患兒治療前后的IVA-CPT評分比較，分)

表5 兩組患兒治療前后的IVA-CPT評分比較，分)

時間組別例數(shù)控制力 注意力治療前49 53治療2個月后觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值49 53聽覺反應控制商數(shù)74.47±8.85 76.45±6.91 1.265 0.209 90.25±4.59 85.74±5.12 4.670＜0.01視覺反應控制商數(shù)75.70±8.98 74.69±7.35 0.624 0.534 91.74±4.78 84.56±5.44 7.057＜0.01聽覺注意力商數(shù)70.25±6.83 71.16±5.64 0.736 0.464 89.53±7.18 81.26±6.69 6.022＜0.01視覺注意力商數(shù)72.74±7.71 71.99±8.23 0.474 0.637 88.89±8.25 80.71±7.48 5.252＜0.01

2.5 兩組患兒治療前后的C-WISC評分比較 治療前，兩組患兒的C-WISC 評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療2 個月后，兩組患兒的C-WISC 評分較治療前增高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組患兒治療前后的C-WISC評分比較，分)

表6 兩組患兒治療前后的C-WISC評分比較，分)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)49 53治療前71.22±7.15 72.47±6.68 0.913 0.364治療2個月后90.42±4.05 83.45±5.57 7.178＜0.01 t值16.356 9.191 P值＜0.01＜0.01

2.6 兩組患兒的不良反應比較 觀察組患兒的不良反應發(fā)生率為12.24%，與對照組的18.87%比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.844，P=0.358)，見表7。

表7 兩組患兒的不良反應比較(例)

3 討論

ADHD 病因較復雜，現(xiàn)代神經(jīng)學研究發(fā)現(xiàn)，去甲腎上腺素、多巴胺等神經(jīng)化學遞質于大腦中表達缺乏可造成大腦興奮系統(tǒng)處于優(yōu)勢地位，抑制功能減弱，進而導致對外來刺激不加選擇地作出反應，造成注意力不集中、多動等行為表現(xiàn)，引發(fā)ADHD[14-15]。故有效調節(jié)去甲腎上腺素、多巴胺等神經(jīng)化學遞質表達為治療ADHD 重要靶點。托莫西汀可選擇性與突觸前膜去甲腎上腺素再攝取轉運體相結合，阻止去甲腎上腺素再攝取，且與其他類型神經(jīng)遞質比較親和力低，能顯著提升突觸間隙去甲腎上腺素與前額葉皮質多巴胺表達，進而增強患兒注意力與記憶力，減輕臨床癥狀，提升認知功能，促進患兒康復[16-17]。但實踐發(fā)現(xiàn)，單純應用托莫西汀康復時間較長，且病情易反復。

近年來，臨床逐漸關注中醫(yī)針刺輔助治療ADHD的效果，中醫(yī)理論中，ADHD 可歸于“躁動”、“健忘”、“臟躁”等范疇，病機主要為先天稟賦不足，后天失養(yǎng)或情志不暢等，致使臟腑功能失調、痰熱內結、肝風內動，進而引起肝魂不安、心神不寧等病理變化，引發(fā)本病，治療應遵循調神益智、平肝熄風、化痰寧心的主要法則[18]。應用傳統(tǒng)針刺治療效果肯定，但針刺易引起疼痛刺激，由于患兒年齡小，常有哭鬧現(xiàn)象，依從性差，臨床應用受限。激光穴位照射可將激光、穴位針灸結合，具有安全有效、操作便捷等特點，且起效時間短，能避免傳統(tǒng)針刺所帶來的痛苦。李薦中等[19]研究證實，在腦電生物反饋基礎上聯(lián)用紅外偏振光穴位照射可顯著改善ADHD患兒腦功能，促進患兒康復。本研究應用紅外偏振光穴位照射聯(lián)合托莫西汀治療ADHD 兒童，結果發(fā)現(xiàn)，患兒治療后疾病治療效果明顯提升，癥狀嚴重程度降低，注意力、控制能力與認知功能改善。推究其原因為紅外偏振光對局部穴位穿透力強，其具有的光針、溫灸效應可直接對穴位產(chǎn)生刺激，改善局部血液循環(huán)，活血化瘀，疏通經(jīng)絡，增強機體免疫力。同時，本研究紅外偏振光選取穴位中百會穴屬督脈經(jīng)穴，督脈入腦，刺激百會穴能調理腦部氣血，調節(jié)腦內所藏元神，安神定志、健腦益智；實驗研究指出，刺激百會穴能有效調節(jié)去甲腎上腺素、多巴胺表達[20]。四神聰穴屬經(jīng)外奇穴，是治療腦系疾患常用穴，刺激四神聰穴可填髓健腦調神；有研究指出，刺激四神聰可改善血液循環(huán)與腦神經(jīng)功能，提高認知功能[21]。腦空穴為足少陽膽經(jīng)常用腧穴，針刺該穴能祛風開竅。腦戶穴屬督脈和足太陽經(jīng)交會穴，針刺該穴能降濁升清。率谷穴為足少陽膽經(jīng)穴，針刺該穴可清熱息風。諸穴聯(lián)合可共奏調神益智、平肝熄風、化痰寧心之效。紅外偏振光穴位照射與托莫西汀聯(lián)用可由不同途徑協(xié)同改善去甲腎上腺素、多巴胺表達，調節(jié)機體內環(huán)境，進而增強療效。

此外，5-HT 為重要中樞神經(jīng)遞質之一，可與分布在中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)的5-HT受體結合產(chǎn)生生理傳遞效應，當5-HT 表達缺乏時，會造成腦抑制功能弱化，對進入大腦無關刺激無法產(chǎn)生過濾作用，引發(fā)多動；鐵屬酪氨酸羥化酶的輔酶之一，可能在多巴胺生成中扮演著重要角色，機體多巴胺轉運蛋白、多巴胺D4、D2受體表達可隨鐵表達的下調而降低，可推測鐵缺乏會導致大腦多巴胺能系統(tǒng)改變，引起學習記憶能力、記憶力降低等癥狀，徐小麗等[22]研究亦證實，血清5-HT、血清鐵與ADHD 發(fā)病及患兒病情程度有關。本研究中，治療2 個月后觀察組血清5-HT、SF 水平增高更明顯。亦提示應用紅外偏振光穴位照射聯(lián)合托莫西汀治療可上調血清5-HT、SF水平，利于患兒病情改善。本研究還顯示，應用紅外偏振光穴位照射聯(lián)合托莫西汀治療不會增加不良反應發(fā)生風險，具有安全性。

綜上所述，聯(lián)合應用紅外偏振光穴位照射與托莫西汀治療ADHD兒童可降低癥狀嚴重程度，提升注意力、控制能力與認知功能，提高療效，且治療過程中安全性好，其作用機制可能與上調血清5-HT、SF表達有關。但受研究時間、環(huán)境等限制，本研究未對聯(lián)合治療的遠期療效、預后復發(fā)情況進行探究，仍有待將來進一步探討。