耿愛民，林西斌

長安醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710016

膀胱腫瘤是臨床常見的全身十大腫瘤之一，也是泌尿外科中最為多見的惡性腫瘤，其病理類型多以尿路上皮癌為主[1]。臨床上膀胱腫瘤分為浸潤性膀胱腫瘤和非浸潤性膀胱腫瘤，一般來說，初發(fā)的膀胱腫瘤多為非浸潤性膀胱腫瘤[2]。既往臨床治療非浸潤性膀胱癌一般通過整塊切除，激光手術(shù)使用最為廣泛，效果較好，但一直存在復(fù)發(fā)率高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，費用較高等問題[3]。近年來，隨著我國醫(yī)療技術(shù)水平的持續(xù)發(fā)展，逐漸出現(xiàn)等離子針狀電極剜除術(shù)，這是一種新型的手術(shù)方式，在手術(shù)過程中電極和患者組織所接觸的面積較小，對解剖學(xué)層次可進行清楚的判斷，可將腫瘤完整切割，對術(shù)后病理分期具有積極的意義[4]。有研究顯示，通過針狀電極剜除術(shù)治療非浸潤性膀胱癌可縮短手術(shù)時間，促進恢復(fù)，改善預(yù)后[5]。本研究探討了針狀電極剜除術(shù)在非浸潤性膀胱癌手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取長安醫(yī)院泌尿外科2016年1 月至2018 年12 月收治的90 例非浸潤性膀胱癌患者作為研究對象。納入標準：①經(jīng)病理組織活檢確認所有患者均為非浸潤性膀胱癌，②依從性高；③既往無精神病史、可正常溝通交流。排除標準：①合并有嚴重基礎(chǔ)性疾病或內(nèi)科疾病，②既往有手術(shù)史或合并有泌尿系統(tǒng)疾病，③原發(fā)腫瘤已侵入肌層。將所有患者按照隨機數(shù)表法隨機分為觀察組和對照組，每組45 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組患者使用激光手術(shù)治療。具體手術(shù)步驟為：①患者取截石位，經(jīng)連續(xù)硬膜外消毒、麻醉后，將德國Storz30 度Fr26 膀胱鏡經(jīng)尿道置入，對病理組織的直徑、數(shù)量、位置等相關(guān)情況進行查探；②然后通過0.9%氯化鈉注射液(生產(chǎn)廠家：廣東大冢制藥有限公司，規(guī)格：500 mL：4.5 g/瓶，批號：國藥準字H12120021)經(jīng)膀胱鏡操作孔將狄激光(品牌：以色列LUMENIS.HOLMIUM 100 W，功率：40 W，頻率：15～20 Hz，狄激光能量：1.0～2.0 J)光纖置入膀胱，在狄激光光纖離腫瘤基底部1 cm時開始切割，直到肌層處，將切割方式改為推進式，然后與水流相結(jié)合掀起腫瘤組織；③體積較小的腫瘤通過Elick吸出，體積較大的腫瘤通過電切鏡，從操作通道勾出；④手術(shù)后留置一根三腔尿管，并使用0.9%氯化鈉注射液進行沖洗。

1.2.2 觀察組 該組患者使用針狀電極剜除術(shù)治療。具體手術(shù)步驟為：①患者取截石位，經(jīng)連續(xù)硬膜外消毒、麻醉后，將美國ACMI-CINCON 生產(chǎn)的電切鏡經(jīng)尿道置入，對病理組織的直徑、數(shù)量、位置等相關(guān)情況進行查探；②使用生理鹽水沖洗，調(diào)節(jié)電凝電流輸出功率80 W，電切電流輸出功率120 W。保持膀胱充盈，使用針狀電極在離腫瘤基底部1 cm 時，標記周邊切除圍，然后把針尖刺入到黏膜層中并將之挑起，切開黏膜后通過電極將松散的黏膜下層勾起并切開，下面即為致密的膀胱淺肌層，將之切開后，以此為層面，可剝離腫瘤基底部；③接著沿著針狀電極標記的位置，將病理組織和四周1 cm 范圍內(nèi)的肌層、黏膜下層、黏膜層完整切割下來，在切割時需使用挑起法將病理組織拉離膀胱壁，為防止切割較深及閉孔反射；④體積較小的腫瘤可通過電切鏡鞘直接沖出，體積較大的腫瘤則先將部分頭冠切除，基底部肌層要保持完整，然后再通過沖洗器1沖出。

1.3 觀察指標 (1)兩組患者的手術(shù)時間、膀胱沖洗時間、術(shù)中失血量、尿管留置時間及住院時間；(2)兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后二次活檢及出院后不同時間點復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標比較 觀察組患者的術(shù)中失血量明顯少于對照組，手術(shù)時間、膀胱沖洗時間、尿管留置時間及住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)指標比較

表1 兩組患者的手術(shù)指標比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)45 45手術(shù)時間(min)24.48±4.61 35.36±7.31 8.445＜0.05膀胱沖洗時間(min)19.25±2.17 34.37±6.03 15.826＜0.05術(shù)中失血量(mL)243.18±10.63 403.64±20.97 45.784＜0.05尿管留置時間(h)34.37±6.43 59.82±8.28 16.285＜0.05住院時間(d)4.27±0.64 6.15±1.53 14.682＜0.05

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后的總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，膀胱穿孔、膀胱反射發(fā)生率也低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后二次活檢陽性率及預(yù)后比較 觀察組患者術(shù)后活檢陽性率及出院后3個月復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后二次活檢陽性率及預(yù)后比較[例(%)]

3 討論

膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)中最為多見的惡性腫瘤之一。有報道表明，在膀胱癌患者中，有約八成為非浸潤性膀胱腫瘤[6]。既往對于非浸潤性膀胱腫瘤患者，一般使用電切術(shù)治療，具有一定效果，但經(jīng)臨床實踐證實，該種治療方式會對腫瘤層次產(chǎn)生破壞，病理標本可能會遺漏在肌層中，影響預(yù)后[7]。在此背景下，膀胱腫瘤整塊切除的治療方式逐漸應(yīng)用于臨床，通過將病理標本整塊切除，促使醫(yī)生對浸潤深度及切緣進行準確診斷，更有利于判斷患者的病理分期，促進對患者預(yù)后情況的判斷，對術(shù)后膀胱灌注方案具有積極的意義[8]。激光手術(shù)是當前使用較為廣泛的整塊切除術(shù)術(shù)式之一，可有效避免閉孔神經(jīng)反射，操作靈活，止血效果較好[9]。但有研究發(fā)現(xiàn)，激光手術(shù)價格昂貴，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[10]。

近年來，隨著我國醫(yī)療水平的持續(xù)進步，醫(yī)療器械也在不斷發(fā)展，等離子切割技術(shù)逐漸被提出。有報道表明，等離子切割技術(shù)在前列腺、膀胱腫瘤切除中具有廣泛的治療意義[11]。有研究表明，可通過經(jīng)尿道等離子針狀電極剜除術(shù)治療非浸潤性膀胱癌，對縮短手術(shù)時間、促進恢復(fù)、改善預(yù)后具有顯著效果[12]。經(jīng)尿道等離子針狀電極剜除術(shù)是一種新型的手術(shù)方式，具有技術(shù)難度小、設(shè)備門檻低等優(yōu)點，只需要在現(xiàn)有的等離子設(shè)備的基礎(chǔ)上購置針狀電極，一般的基層醫(yī)院均能實現(xiàn)。非浸潤性膀胱癌患者病理組織尚未浸潤到肌層，及時進行經(jīng)尿道等離子針狀電極剜除術(shù)治療，再結(jié)合藥物放化療，臨床療效較為顯著[13]。本次研究結(jié)果表示，使用針狀電極剜除術(shù)患者手術(shù)時間、膀胱沖洗時間、尿管留置時間及住院時間明顯短于激光手術(shù)治療的患者，術(shù)中失血量明顯少于激光手術(shù)治療的患者。證實了針狀電極剜除術(shù)手術(shù)時間短，恢復(fù)效果明顯，可顯著縮短患者住院時間。分析其原因為針狀電極剜除術(shù)是通過電切鏡與針狀電極相配合，整體切除更為精確，豐富了操作可選度，也縮小了對組織的接觸組織，從而降低出血量。與此同時，針狀電極通過逆推的方式，可在清晰的視野下灼燒患者局部組織，保持剝離平面穩(wěn)定完整，從而縮短手術(shù)時間，且該手術(shù)方法可促進腫瘤基底部的充分暴露，以達到完整切除的目的，術(shù)后無腫瘤種植的風(fēng)險，膀胱沖洗時間自然更短[14-15]。

膀胱穿孔、膀胱反射、膀胱刺激征、血尿等是非浸潤性膀胱癌術(shù)后常見的并發(fā)癥[16]。本次研究結(jié)果表明，使用針狀電極剜除術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于激光手術(shù)治療的患者，且膀胱穿孔、膀胱反射發(fā)生率明顯低于激光手術(shù)治療的患者。提示針狀電極剜除術(shù)可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，療效顯著。分析其原因為針狀電極剜除術(shù)實現(xiàn)了無死角、全方位的切除，對患者輸尿管周圍，例如后壁、近膀胱頸、頂壁、前壁等特殊位置均可完成剜除，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率[17]。

研究還表明，使用針狀電極剜除術(shù)患者術(shù)后活檢陽性率及出院后3個月復(fù)發(fā)率均明顯低于激光手術(shù)治療的患者。證實了針狀電極剜除術(shù)治療效果更為明顯。

綜上所述，針狀電極剜除術(shù)治療非浸潤性膀胱癌療效顯著，可縮短手術(shù)時間，促進患者恢復(fù)，復(fù)發(fā)率低，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。