李杰，李衛(wèi)星，汪鼎鼎

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科，上海 200031

會(huì)厭囊腫是耳鼻喉科常見(jiàn)病之一，其發(fā)病率為2.96‰，通常無(wú)明顯臨床癥狀[1]。能導(dǎo)致患者呼吸吞咽困難或氣管插管困難的會(huì)厭囊腫稱為高危型會(huì)厭囊腫，其主要治療手段為手術(shù)切除囊壁。高危型會(huì)厭囊腫手術(shù)的麻醉難點(diǎn)在于氣管插管，巨大的囊腫常導(dǎo)致喉鏡無(wú)法暴露聲門，最常用的插管方式為清醒纖維支氣管鏡(FOB)氣管插管[2]。近十多年來(lái)，氣道安全性評(píng)估和可視化插管技術(shù)被廣泛應(yīng)用到臨床，多種氣道工具的聯(lián)合使用解決了許多困難插管難題。本文旨在為高危型會(huì)厭囊腫患者氣管插管提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2017 年5 月至2019 年8月在復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院行擇期高危型會(huì)厭囊腫切除的患者60 例，采用區(qū)組隨機(jī)化分組法將患者分為Glidescope 視頻喉鏡與Disposcope 內(nèi)窺鏡組(GD 組) 30 例和纖維支氣管鏡組(FOB 組) 30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有鼾癥病史，預(yù)估面罩通氣困難(如無(wú)牙、大胡子、面部畸形等)，嚴(yán)重心、腦、肺、肝腎疾病。兩組患者的性別、年齡及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究方案經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)：KY2012-022)，并與患者或家屬簽訂知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的一般情況比較

表1 兩組患者的一般情況比較

組別GD組FOB組t/χ2值P值例數(shù)30 30男/女(例)8/22 6/24 0.373 0.542年齡(x-±s，歲)44.5±5.7 45.6±5.5 1.455 0.157 BMI(x-±s，kg/m2)23.9±2.8 23.8±2.5 0.095 0.925

1.2 麻醉方法 所有患者入手術(shù)室后行無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電圖以及血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè)。給予面罩吸純氧5 min 后，經(jīng)靜脈注射丙泊酚1 mg/kg，待患者入睡后評(píng)估面罩通氣是否困難。若面罩通氣困難，則將患者喚醒，終止研究；無(wú)面罩通氣困難者，繼續(xù)靜脈注射丙泊酚1 mg/kg、芬太尼1.5 μg/kg、琥珀膽堿1.5 mg/kg。待患者肌肉松弛后開(kāi)始?xì)夤懿骞?。?duì)FOB組患者行FOB引導(dǎo)下經(jīng)口氣管插管。而對(duì)于GD組患者，將Glidescope視頻喉鏡置入口腔，喉鏡尖端放置于靠近會(huì)厭囊腫的位置，并且確認(rèn)喉鏡尖端沒(méi)有接觸囊腫后輕提視頻喉鏡。然后通過(guò)視頻喉鏡屏幕觀察，將套好氣管導(dǎo)管的Disposcope 內(nèi)窺鏡的尖端置于會(huì)厭下。若不能通過(guò)視頻喉鏡看見(jiàn)會(huì)厭則將內(nèi)窺鏡尖端置于囊腫下端。最后在Dispocope內(nèi)窺鏡屏幕的監(jiān)控下尋找聲門，并將氣管導(dǎo)管送入聲門。若患者SpO2低于90%時(shí)尚未完成氣管插管則判定該次插管失敗；若兩次插管失敗，則喚醒患者采用清醒氣管插管；若患者出現(xiàn)無(wú)法面罩通氣且不能插管的情況，則用16G 針頭刺破囊腫，吸引器吸盡囊液，然后進(jìn)行面罩通氣以及氣管插管。當(dāng)完成氣管插管后連接麻醉機(jī)行控制呼吸(潮氣量：8 mL/kg，呼吸頻率：12次/min，吸入氧濃度：50%)，并采用七氟醚1.2 MAC(最低肺泡有效濃度)持續(xù)吸入維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者插管是否成功與首次插管是否成功、氣管插管時(shí)間；記錄兩組患者插管前(T1)、氣管導(dǎo)管放置到位(T2)以及插管完成后2 min (T3)的心率(HR)、平均動(dòng)脈血壓(MAP)和SpO2；術(shù)中由耳鼻喉科醫(yī)生觀察是否存在插管引起的囊腫損傷以及黏膜損傷，并記錄術(shù)后24 h患者聲音嘶啞、咽痛等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者插管前氣道評(píng)估比較 兩組患者插管前的囊腫最大徑、甲頦距離、張口度、改良Mallampati分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者插管前氣道評(píng)估比較

表2 兩組患者插管前氣道評(píng)估比較

組別GD組FOB組t/Z值P值例數(shù)30 30囊腫最大徑(cm)1.85±0.19 1.76±0.30 1.363 0.183甲頦距離(cm)6.6±0.9 6.5±0.9 1.062 0.297張口度(cm)3.7±1.0 3.5±0.6 1.278 0.271改良Mallampati分級(jí)(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ，例)4/17/9/0 5/15/10/0 0.041 0.967

2.2 兩組患者的插管情況比較 所有患者均通過(guò)了面罩通氣試驗(yàn)，兩組所有患者均順利完成了氣管插管。兩組患者的總插管成功率均為100%；GD組患者的插管時(shí)間為(1.3±0.4) min，明顯短于FOB 組的(3.2±2.0) min，一次插管成功率為96.7%，明顯高于FOB組的73.3%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患者的生命體征比較 兩組患者在T1、T2、T3 時(shí)間點(diǎn)的心率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。兩組患者平均動(dòng)脈血壓在T1、T3時(shí)間點(diǎn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在T2 時(shí)間點(diǎn)GD 組平均動(dòng)脈血壓低于FOB 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。兩組患者的血氧飽和度在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表5。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的心率比較(次/min

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的心率比較(次/min

組別GD組FOB組t值P值例數(shù)30 30 T1 63.6±8.0 61.7±5.7 1.296 0.205 T2 70.2±8.9 75.1±14.9 1.558 0.130 T3 66.9±8.0 69.6±11.6 0.087 0.931

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓比較(mmHg

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓比較(mmHg

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別GD組FOB組t值P值例數(shù)30 30 T1 72.1±5.8 73.5±6.3 0.968 0.341 T2 80.1±6.7a 83.8±6.3 3.022 0.005 T3 75.1±7.6 74.5±5.5 0.291 0.773

表5 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的SpO2比較(%

表5 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的SpO2比較(%

組別GD組FOB組t值P值例數(shù)30 30 T1 99.6±0.56 99.5±0.57 0.571 0.573 T2 95.1±1.82 95.2±1.79 0.364 0.718 T3 99.0±1.0 99.1±0.82 0.441 0.662

2.4 兩組患者的插管損傷及隨訪情況比較 兩組患者的囊腫損傷、黏膜損傷、術(shù)后24 h聲音嘶啞、咽痛發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者的插管損傷及隨訪情況比較[例(%)]

3 討論

手術(shù)切除是會(huì)厭囊腫的主要治療方式，將囊腫完整切除能夠有效防止會(huì)厭囊腫復(fù)發(fā)[3]。麻醉插管過(guò)程中保護(hù)囊壁不受損傷能為耳鼻喉科醫(yī)師完整切除囊腫提供有利條件。清醒纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管能在保障患者安全的同時(shí)又能較好的保護(hù)囊腫的完整性，是目前對(duì)這類患者行氣管插管的主要方法。但是清醒氣管插管會(huì)讓患者感到不適和恐懼，并且還有一部分患者難以配合清醒氣管插管[4]。另一方面巨大的囊腫會(huì)阻擋纖維支氣管鏡插管的通道，增加了纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管的難度。另外，囊腫長(zhǎng)期刺激咽后壁而產(chǎn)生的黏液也會(huì)影響纖維支氣管鏡的鏡下視野。因此，對(duì)于高危型會(huì)厭囊腫患者，清醒纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管并不是一個(gè)十分完美的氣管插管方法。

隨著可視化工具廣泛應(yīng)用于氣管插管，麻醉醫(yī)師和急診醫(yī)師有了更多處理困難氣管插管的方法。視頻喉鏡以及視頻管芯等工具的廣泛應(yīng)用顯著提高了氣管插管成功率，其中Glidescope 視頻喉鏡和Disposcope 內(nèi)窺鏡最為常用，并且已經(jīng)在部分巨大會(huì)厭囊腫患者的氣管插管中取得初步成功[5-8]。

患者安全至關(guān)重要，最新的困難氣道處理指南指出困難氣道處理過(guò)程中良好的面罩通氣非常重要[9]。雖然只有少量病例報(bào)道成人會(huì)厭囊腫會(huì)引起呼吸困難和面罩通氣困難[10-11]，本研究仍然排除了存在嚴(yán)重打鼾癥狀的患者；而且在靜脈誘導(dǎo)后若評(píng)估為面罩通氣困難，則選擇將患者喚醒，終止研究，改為更為安全的清醒氣道插管或者囊腫抽吸后插管，以保證其生命安全。研究報(bào)道面罩通氣評(píng)估良好的患者可以避免清醒氣管插管[12]。因此，在進(jìn)行全麻誘導(dǎo)前，所有患者都接受了面罩通氣評(píng)估。在誘導(dǎo)過(guò)程中使用的肌松劑是超短效肌松劑琥珀膽堿，若出現(xiàn)患者無(wú)法插管的情況，可以在面罩通氣下快速蘇醒。

在困難氣道管理中將不同種類的插管工具聯(lián)合使用較單一氣道工具更有優(yōu)勢(shì)。普通喉鏡和Disposcope 內(nèi)窺鏡聯(lián)合使用較單獨(dú)使用Disposcope 內(nèi)窺鏡能顯著改善困難氣道患者氣管插管條件[13]，提高一次插管成功率、縮短插管時(shí)間[14]；陳英勒等[15]報(bào)道直接喉鏡聯(lián)合盲探光棒較視頻喉鏡能顯著縮短會(huì)厭囊腫患者氣管插管時(shí)間。Glidescope視頻喉鏡較普通喉鏡具有更大的弧度，對(duì)咽喉的刺激更小，視野更好，插管成功率更高，插管時(shí)間更短等優(yōu)勢(shì)[16]。本研究中，F(xiàn)OB組的插管過(guò)程中，會(huì)厭囊腫與咽后壁處于緊貼狀態(tài)，F(xiàn)OB只能通過(guò)囊腫側(cè)方的縫隙進(jìn)入。當(dāng)FOB 尖端越過(guò)會(huì)厭囊腫后再回到中線位置尋找聲門，難度較大。而研究組采用了Glidescope視頻喉鏡與Disposcope內(nèi)窺鏡聯(lián)合使用。GD組較FOB組首次插管成功率和插管時(shí)間方面更具優(yōu)勢(shì)。視頻喉鏡通過(guò)將口咽部的組織向上提，把會(huì)厭囊腫抬離咽后壁，從而創(chuàng)造出良好的通路便于Disposcope 內(nèi)窺鏡進(jìn)入；Disposcope 內(nèi)窺鏡為硬質(zhì)材料，能將囊腫托起，為氣管插管提供更優(yōu)的視野；插管完成時(shí)平均動(dòng)脈血壓更低，可能是由于縮短插管時(shí)間，減少患者應(yīng)激所致。

本研究尚有一些不足之處。首先，由于臨床中高危型會(huì)厭囊腫病例數(shù)不多，導(dǎo)致本研究的樣本量不多，可能會(huì)影響本研究的結(jié)果。其次，由于手術(shù)部位及手術(shù)方式的影響，對(duì)于患者術(shù)后咽痛、聲音嘶啞等并發(fā)癥，尚不能確定是否與氣管插管有關(guān)。另外，多工具聯(lián)合使用行氣管插管有多種選擇方式，本研究?jī)H采用了Glidescope視頻喉鏡與Disposcope內(nèi)窺鏡的聯(lián)合使用，對(duì)于其他方式的聯(lián)合使用效果無(wú)法評(píng)價(jià)。

綜上所述，相較于纖維支氣管鏡，Glidescope視頻喉鏡與Disposcope內(nèi)窺鏡聯(lián)合應(yīng)用于高危型會(huì)厭囊腫患者氣管插管，一次插管成功率高，插管時(shí)間短，插管時(shí)生命體征更加穩(wěn)定。當(dāng)然本研究還存在樣本量不足等缺陷，需要進(jìn)一步研究獲得更為準(zhǔn)確的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果。