黃 帥 周 靜 孫敏潔 白津宇 劉旦旦 高 峰

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科,陜西省延安市 716000,電子郵箱：1183161147@qq.com)

同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是一種非必需氨基酸,被視為血管內(nèi)皮損傷標(biāo)志物。Hcy水平升高可以增強(qiáng)氧化應(yīng)激狀態(tài),減輕血管擴(kuò)張,刺激血管平滑肌細(xì)胞的生長,改變血管壁的彈性特性,促進(jìn)血栓形成,從而參與冠心病、腦卒中等疾病的發(fā)生、發(fā)展[1-3]。研究證實(shí),高同型半胱氨酸血癥(hyper-homocysteinemia,HHcy)為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。然而,目前關(guān)于Hcy與急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療后發(fā)生心腦血管主要不良事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events,MACCE)關(guān)系的研究甚少。因此，本研究旨在探討Hcy與急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)后發(fā)生MACCE的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年6月至2016年6月于我院心內(nèi)科行急診PCI治療的213例急性心肌梗死患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，即存在心肌缺血癥狀,心電圖出現(xiàn)ST-T改變及動(dòng)態(tài)演變,心肌損傷標(biāo)志物(血清肌鈣蛋白T、心肌肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶)水平升高或出現(xiàn)動(dòng)態(tài)改變；(2)發(fā)病時(shí)間均不超過4 h；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前行靜脈溶栓治療；(2)曾行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；(3)既往接受過PCI治療；(4)合并其他心臟病，如擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、風(fēng)濕性心臟病等；(5)合并甲狀腺功能亢進(jìn)及嚴(yán)重結(jié)締組織??；(6)嚴(yán)重肺、肝、腎功能不全者；(7)癌癥患者；(8)臨床資料不完整及失訪患者。213例患者中，男性103例,女性110例，年齡40～76(62.85±5.513)歲。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 (1)收集所有患者的一般資料及臨床資料,包括年齡、性別、吸煙史既往病史等。吸煙定義為吸煙≥1支/d,且連續(xù)吸煙超過1年。高血壓定義為安靜狀態(tài)下非同日、多次測量血壓,收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg,或正在服用降壓藥物。糖尿病定義為有糖尿病癥狀(如多飲、多尿、多食、體重下降等)以及任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L,或空腹血糖≥7.0 mmol/L,或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L,符合任意一項(xiàng)即可診斷。血脂異常定義為總膽固醇>5.2 mmol/L和(或)LDL>3.0 mmol/L和(或)三酰甘油>1.70 mmol/L。(2)所有患者入院后即刻送導(dǎo)管室行急診PCI治療,同時(shí)抽取外周靜脈血5 mL,室溫靜置1 h后，2 000 r/min離心20 min分離血清,使用Roche全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀測定B型腦鈉肽(B-type natriuretic peptide,BNP)，采用循環(huán)酶法測定Hcy水平。(3)于入院1周內(nèi)完善心臟超聲檢查,測定左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)。(4)PCI術(shù)后對所有患者進(jìn)行門診、電話隨訪,隨訪周期為24個(gè)月,記錄患者有無發(fā)生MACCE,包括：① 心血管死亡；②非致死性心肌梗死；③非致死性腦卒中，包括短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、腦出血等腦血管病事件；④再次血運(yùn)重建(指此次PCI術(shù)后再次接受溶栓、PCI、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等治療)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Cox回歸分析影響MACCE發(fā)生的相關(guān)因素；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評估Hcy對MACCE的預(yù)測價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MACCE的發(fā)生情況 PCI術(shù)后24個(gè)月,213例急性心肌梗死患者中有182例患者未發(fā)生MACCE,有31例患者發(fā)生MACCE,其中靶血管血運(yùn)重建15例,非致死性心肌梗死8例,非致死性腦卒中 3例,心血管死亡5例。

2.2 發(fā)生MACCE影響因素的單因素分析 根據(jù)是否發(fā)生MACCE,將患者分為未發(fā)生MACCE組(n=182)和發(fā)生MACCE組(n=31)。兩組患者的性別、吸煙占比、高血壓占比、糖尿病占比、血脂異常占比比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；發(fā)生MACCE組患者的年齡、BNP、Hcy水平高于未發(fā)生MACCE組,而LVEF低于未發(fā)生MACCE組(均P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析結(jié)果

2.3 發(fā)生MACCE影響因素的多因素分析 以患者是否發(fā)生MACCE為因變量(否=0，是=1),以年齡、LVEF、BNP、Hcy(均為連續(xù)變量)為自變量,采用Cox模型進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示，高齡、Hcy水平升高、LVEF水平降低是急性心肌梗死患者發(fā)生MACCE的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表2。

表2 Cox回歸分析結(jié)果

2.4 Hcy對急性心肌梗死患者發(fā)生MACCE的預(yù)測價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示,Hcy預(yù)測MACCE的最佳截?cái)嘀禐?5.50 μmol/L,其敏感度為0.677,特異度為0.637,曲線下面積為0.690(P<0.001,95%CI：0.596～0.783),見圖1。

圖1 Hcy預(yù)測MACCE的ROC曲線

3 討 論

急性心肌梗死作為心內(nèi)科的急危重癥,是目前影響人類健康甚至導(dǎo)致死亡的主要疾病之一。急診PCI是目前急性心肌梗死的主要治療措施。但在急診PCI術(shù)中及術(shù)后,可再次發(fā)生心肌梗死、慢性心力衰竭、再次血運(yùn)重建、猝死、腦卒中等MACCE。研究顯示,伴有HHcy的冠心病患者冠脈血管病變支數(shù)、斑塊面積、斑塊負(fù)荷、偏心指數(shù)等均明顯多于或大于Hcy水平正常的冠心病患者，這間接提示Hcy水平與冠心病患者冠脈病變嚴(yán)重程度及冠脈斑塊的穩(wěn)定性相關(guān)[5]。國外文獻(xiàn)報(bào)告,PCI術(shù)后有效控制Hcy水平可明顯地降低再次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)[6]。

本研究結(jié)果顯示,發(fā)生MACCE組Hcy水平高于未發(fā)生MACCE組,且血Hcy水平升高是急性心肌梗死患者發(fā)生MACCE的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。這提示血Hcy水平與急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)后發(fā)生MACCE密切相關(guān)，原因可能有以下幾點(diǎn)：(1)Hcy可通過促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞大量增殖、啟動(dòng)低密度脂蛋白自身氧化修飾、抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌抗炎因子(緩激肽、一氧化氮等)、激活凝血因子Ⅳ的活性促進(jìn)血小板聚集等過程,參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展[5,7-9]。(2)Hcy水平升高可引起大量炎癥因子釋放,引發(fā)炎癥反應(yīng)及氧自由基產(chǎn)生,損傷心肌細(xì)胞,引起心肌重塑,通過對心肌細(xì)胞和心臟血管的雙重毒副作用,加速了心力衰竭的進(jìn)展[10]。(3) Hcy水平升高可降低阿司匹林的抗血小板聚集作用,導(dǎo)致老年冠心病患者發(fā)生阿司匹林抵抗,增加了再次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)[11]。此外，血Hcy水平預(yù)測MACCE的曲線下面積為0.690，敏感度及特異度分別為0.677、0.637，提示其有助于評估急性心肌梗死患者PCI術(shù)后MACCE的發(fā)生。

綜上所述,血Hcy水平升高是急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)后發(fā)生MACCE的危險(xiǎn)因素,Hcy對急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)后發(fā)生MACCE具有一定的預(yù)測價(jià)值。