黃海鵬 莫林鍵 李天宇 王 翔 周立權 徐小龍 程繼文

(1 廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530007，電子郵箱：oliver721@sina.com；2 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530021)

近年來，由于人們生活、飲食習慣的變化導致尿路結石的發(fā)生率逐漸升高，傳統(tǒng)開放性取石術雖然清石效果較好，但創(chuàng)傷較大，患者術后恢復時間長，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]。隨著微創(chuàng)手術技術的不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(holmium laser lithotripsy with flexible ureteroscope, HLL-FU)治療腎結石的應用逐漸增多，該術式具有創(chuàng)傷小、恢復快、效果好等優(yōu)點[2]。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是通過循證依據(jù)對圍術期護理措施進行優(yōu)化，從而減輕患者機體應激反應，減少術后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者更加快速康復[3]。ERAS理念在泌尿外科、婦產(chǎn)科、普外科等多個領域中應用均取得較好的效果[4-6]。日間手術最早是由英國醫(yī)生Nicoll提出，是指患者在24 h 內完成術前檢查、麻醉評估、手術、出院的診療模式，而目前我國把日間手術時間修改為48 h之內[7]。本研究觀察ERAS理念在行HLL-FU日間手術模式治療的腎結石患者中的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年10月至2018年3月在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院及廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院擇期行HLL-FU日間手術模式治療的腎結石患者80例為研究對象。納入標準：(1)均經(jīng)腹平片、CT等檢查確診為腎結石，結石直徑<2 cm；(2)均符合HLL-FU手術適應證；(3)均為日間手術模式；(4)患者對本研究內容知情并簽署知情同意書。排除標準：(1)不符合HLL-FU手術適應證，可行藥物排石或體外碎石術者；(2)合并肝、腎、心及肺功能不全者，糖尿病、高血壓等慢性疾病者；(3)合并尿路感染、膿尿患者、惡性腫瘤患者；(4)精神障礙，難以溝通者。將80例患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例，其中觀察組男性27例，女性13例，年齡23～69(46.5±3.3)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ級5例，Ⅱ級35例；腎結石直徑(1.4±0.5)cm。對照組男性28例，女性12例；年齡24～66(45.4±3.5)歲；ASA分級Ⅰ級7例，Ⅱ級33例；腎結石直徑(1.5±0.4)cm。兩組患者的性別、年齡、ASA分級和腎結石大小等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組：按常規(guī)方法行HLL-FU日間手術模式治療。留置雙J管1周后在全身麻醉下行HLL-FU，術前8 h禁食水，手術前1晚常規(guī)灌腸，術前0.5 h靜脈滴注抗生素預防感染，術后留置導尿管和雙J管，術后按常規(guī)方法治療。圍術期間給予常規(guī)護理，與患者及其家屬保持良好溝通，給予必要的心理安撫，將手術前后需要注意的事宜告知患者，記錄患者的病情變化情況，如有異常及時通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生給予相應治療。

1.2.2 觀察組：基于ERAS理念行HLL-FU日間手術模式治療。治療過程參照《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》[8]。(1)術前：告知患者及其家屬手術方式及簽署知情同意書，門診做好術前檢查、麻醉評估及手術預約。術前1周在局麻下在術側留置雙J管，有尿路感染者給予抗感染治療。留置雙J管期間，專科護士電話咨詢患者一般情況及講解ERAS理念的具體內容，以及日間手術的優(yōu)勢、流程和注意事項，讓患者更好地配合醫(yī)護人員；術前給予心理疏導，以減輕患者焦慮、恐懼和緊張等負面情緒?；颊咴缟先朐?，則當日下午手術，下午入院則安排次日上午手術，術前不給予麻醉前用藥，術前6 h禁食，術前2 h給予200～500 mL碳水化合物口服后禁水，不給予灌腸和瀉藥。(2)術中：用保溫毯維持患者體溫≥36℃，手術室溫度維持23℃～27℃。(3)術后：麻醉清醒后囑患者在床上適當活動，隨后過渡到慢慢在床邊站立、慢走，以患者耐受為宜。術后第2天，由專科醫(yī)師和護士查房，采用麻醉后出院評分系統(tǒng)(post-anesthesia discharge scoring system，PADS)量表[9]評估患者生命體征、并發(fā)癥、疼痛反應等情況，并根據(jù)患者具體情況讓其下床活動3～5 h。對PADS評定>9分者可出院，出院前告知患者及其家屬出院后的注意事項。

1.3 觀察指標 (1)觀察患者手術時間、腸鳴音恢復時間、術后肛門排氣時間、導尿管留置時間、術后首次進食時間、輸液時間、術中出血量和住院費用。(2)術后4周復查CT或泌尿系平片，對于無結石殘留或結石碎片≤4 mm定義為結石清除。清石率為結石清除干凈患者例數(shù)占患者總例數(shù)的比例。(3)術前及術后24 h采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[10]評分評價患者疼痛情況，總分0～10分，評分越高，疼痛越嚴重。(4)術前及術后24 h采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)[11]評價患者焦慮情緒，SAS評分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。(5)術前及術后24 h采集患者空腹靜脈血，采用CS-6400生物分析儀(迪瑞生物制藥有限公司)檢測血紅蛋白、血肌酐、白細胞計數(shù)、中性粒細胞/淋巴細胞比值和尿素氮水平。(6)術后至出院前采用我院自制的滿意度評分量表調查患者術后滿意度，滿分100分，<60分為不滿意，60～85分為基本滿意，>85分為非常滿意。滿意度(%)=(基本滿意+非常滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(7)觀察患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，如出血、發(fā)熱、腹脹和感染等。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者圍術期觀察指標比較 觀察組手術時間、腸鳴音恢復時間、術后肛門排氣時間、導尿管留置時間、輸液時間及術后首次進食時間均短于對照組，術中出血量、住院費用均少于對照組(均P<0.05)，見表1。觀察組清石率為92.5%(37/40)，高于對照組的75.0%(30/40)(χ2=4.501，P=0.034)。

表1 兩組患者圍術期觀察指標比較(x±s)

2.2 兩組患者手術前后VAS和SAS評分比較 術前，兩組患者VAS和SAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術后24 h，兩組患者VAS和SAS評分均低于術前，且觀察組VAS和SAS評分均低于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后VAS和SAS評分比較(x±s，分)

2.3 兩組患者手術前后實驗室檢查指標比較 術前，兩組患者血紅蛋白、血肌酐、白細胞計數(shù)、中性粒細胞/淋巴細胞比值、尿素氮水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；術后24 h，兩組患者血紅蛋白、中性粒細胞/淋巴細胞比值均高于術前，血肌酐、白細胞計數(shù)、尿素氮水平低于術前，并且觀察組上述指標改善均優(yōu)于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后實驗室檢查指標比較(x±s)

續(xù)表3

組別n尿素(mmol/L)術前術后t值P值觀察組405.4±1.24.1±1.17.104<0.001對照組405.9±1.14.7±1.14.291<0.001 t值1.6652.632P值0.1000.010

2.4 兩組患者滿意度比較 觀察組滿意度為 95.0%，高于對照組的75.0%(χ2=6.275，P=0.012)，見表4。

表4 兩組患者滿意度比較[n(%)]

2.5 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%(1/40)，低于對照組的20.0%(8/40)(χ2=6.135，P=0.013)。

3 討 論

微創(chuàng)手術治療腎結石越來越普遍，HLL-FU治療腎結石具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，但HLL-FU的術前準備時間較長，如術前須留置雙J管的時間至少1周，手術前禁食、禁水時間過長，這都會增加患者身體不適和痛苦。如何降低患者不適感和痛苦感，提升患者術前及術后舒適度是泌尿外科亟須解決的問題。ERAS理念于20世紀90年代提出，隨后被應用于多種外科手術中，形成了較為成熟的手術操作指南，并隨著臨床研究的深入而不斷完善，取得令人矚目的效果[12-13]，尤其是在腹腔鏡手術、鎮(zhèn)痛麻醉方式優(yōu)化、術后康復等領域[14]。

本文觀察組手術時間、腸鳴音恢復時間、術后肛門排氣時間、導尿管留置時間、輸液時間及術后首次進食時間均短于對照組，術中出血量少于對照組(P<0.05)。這提示采用基于ERAS理念的HLL-FU日間手術模式治療腎結石患者，可縮短患者手術時間，減少手術創(chuàng)傷，術后腸胃功能恢復更快。本研究結果還顯示，術后觀察組患者VAS評分、SAS評分均低于術前，且評分均低于對照組，術后血紅蛋白水平高于對照組，血肌酐、尿素水平、白細胞計數(shù)均低于對照組，滿意度高于對照組，術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(均P<0.05)，表明基于ERAS理念的HLL-FU日間手術模式可減輕患者的疼痛感，緩解患者焦慮情緒，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度。

基于ERAS理念的HLL-FU日間手術模式的優(yōu)點：(1)ERAS理念是在術前給予患者補充碳水化合物，可緩解患者饑餓、口渴等，從而減少相關應激反應，減少水電解質失衡、腸胃菌群失調等，從而促進腸胃功能恢復。(2)ERAS理念通過術前指導用藥、健康宣教，以及術后早期下床運動，以促進患者血液循環(huán)，減少靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥，并可防止肌肉萎縮。(3)術前給予健康宣教使患者充分了解ERAS及HLL-FU的注意事項，從而更好地配合醫(yī)生手術，并可減輕患者緊張、焦慮情緒[15]。(4)美國、加拿大日間手術量占全部手術量的80%～90%[16]，日間手術可清晰了解臨床路徑，降低治療風險，縮短治療周期，提高醫(yī)院床位周轉率[9，17]。

綜上所述，采用ERAS理念行HLL-FU日間手術模式治療腎結石清石率高，手術創(chuàng)傷小，手術時間短，胃腸功能恢復快，治療費用少，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，患者滿意度高。但目前ERAS理念指導下的HLL-FU日間手術模式臨床應用還比較少，今后將更多應用于臨床，并更深入的研究來規(guī)范其流程，形成更加個性化的泌尿外科手術方案。