惠 浩 郝定均 黃大耿 葛朝元 趙勤鵬 孫宏慧 李 濤 楊小衛(wèi)

(西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院脊柱外科，陜西省西安市 710054，電子郵箱：xihhao@163.com)

胸椎管狹窄癥是指由于胸椎管周圍結(jié)構(gòu)發(fā)生病理性改變，引起胸椎管脊髓的有效空間減小，脊髓或神經(jīng)根受壓迫而產(chǎn)生的一組臨床癥候群[1]，常好發(fā)于東亞地區(qū)人群[2]，其最常見的病理改變包括胸椎黃韌帶骨化和后縱韌帶骨化[3]。其中，胸椎黃韌帶骨化是引起胸椎管狹窄癥的主要原因[4]，具有較高的致殘率。目前認(rèn)為，對于已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀的胸椎管狹窄癥患者采用保守治療的效果不佳，手術(shù)減壓是解除壓迫，恢復(fù)脊髓功能的有效方法[3，5-6]。針對黃韌帶骨化型胸椎管狹窄癥患者，“揭蓋式”整塊椎管后壁切除減壓是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的術(shù)式[7]。然而，胸椎呈生理性后凸，脊髓供血能力較差， 使胸椎管狹窄癥的手術(shù)治療難度加大，手術(shù)并發(fā)癥包括脊髓損傷、神經(jīng)根損傷、硬膜囊損傷、腦脊液漏等[8]。胸椎管后壁切除術(shù)中常采用高速磨鉆，通過旋轉(zhuǎn)切割降低術(shù)者勞動(dòng)強(qiáng)度，但由于鉆頭旋轉(zhuǎn)速度高，刀頭慣性大，產(chǎn)熱高且易卷刮周圍軟組織，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高[9]。而超聲骨刀作為新型骨切割工具，具有切割效率高、有組織選擇性等優(yōu)點(diǎn)[10]，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于口腔頜面外科等領(lǐng)域[11]，但在治療胸椎管狹窄癥中應(yīng)用較少。本研究比較高速磨鉆和超聲骨刀治療黃韌帶骨化型胸椎管狹窄癥患者的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年9月至2018年10月期間我院收治的59例黃韌帶骨化型胸椎管狹窄癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)診斷：X線正位片見椎間隙模糊，密度增高，側(cè)位見關(guān)節(jié)突腹側(cè)及椎間孔、椎板處密度增高，突入椎管，后縱韌帶骨化者可見椎體后緣高密度影。MRI T1、T2加權(quán)像可見骨化呈低信號(hào)， 骨化黃韌帶突入椎管壓迫脊髓，嚴(yán)重者T2加權(quán)像脊髓信號(hào)增高。CT見椎板增厚，黃韌帶骨化呈“U”或“V”形突入椎管，與椎板融合或存在間隙，部分與關(guān)節(jié)突相連；(2)主訴均有雙側(cè)下肢無力或麻木，病情進(jìn)行性加重；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肺、腎、肝等重要臟器嚴(yán)重功能不全者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)凝血功能障礙者；(4)其他原因所致胸椎管狹窄者；(5)有胸椎手術(shù)史者；(6)因各種原因未能配合完成治療者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為超聲骨刀組29例和高速磨鉆組30例。其中超聲骨刀組男性19例，女性10例，年齡30～87(57.1±8.3)歲，病程5個(gè)月至6年，平均(35.7±10.1)個(gè)月，術(shù)前日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評分2～6(4.67±1.42)分；高速磨鉆組男性18例，女性12例，年齡31～85(54.6±7.2)歲，病程5個(gè)月至6年，平均(38.2±10.9)個(gè)月， JOA評分2～6(4.53±1.37)分。兩組患者的年齡、性別、病程及術(shù)前JOA評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均對本研究知情同意。

1.2 方法 兩組患者均由同一組術(shù)者完成手術(shù)，均采用全身麻醉，取俯臥位后采用后正中切口，切口范圍位于椎管狹窄部位上下椎體之間，暴露病變節(jié)段。超聲骨刀組患者使用BoneScalpel超聲骨刀(美國Misonic公司)行雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)中線內(nèi)源椎板縱向截骨，需切透全層骨性結(jié)構(gòu)，然后橫向切割減壓節(jié)段范圍內(nèi)頭尾端椎板及黃韌帶，以“揭蓋式”方法逐步將減壓節(jié)段的胸椎管后壁整塊提起，使脊髓后方充分減壓。高速磨鉆組患者使用高速磨鉆(石家莊錢乙醫(yī)療器械科技有限公司，批號(hào)：2100205)切割椎板外層皮質(zhì)骨及松質(zhì)骨后，1號(hào)槍鉗咬除內(nèi)層皮質(zhì)骨，用巾鉗把持截骨端的棘突向上提拉，同時(shí)分離韌帶與硬脊膜，以“揭蓋式”方法逐步將減壓節(jié)段的胸椎管后壁整塊提起，使脊髓后方充分減壓。所有患者均給予釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定以保證脊柱穩(wěn)定性，并行后外側(cè)植骨。放置負(fù)壓引流，逐層縫合肌肉、韌帶、皮下組織和皮膚。術(shù)后1～2 d拔除引流管，術(shù)后2周開始接受正規(guī)雙下肢功能鍛煉及膀胱功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者椎管后壁切除時(shí)間、術(shù)中出血量(干紗布前后對比)、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，其中術(shù)中并發(fā)癥包括硬脊膜損傷、脊髓損傷、神經(jīng)根損傷，術(shù)后并發(fā)癥包括腦脊液漏及內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、移位等。分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月采用JOA評分評估兩組患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)治療，術(shù)中均無脊髓、神經(jīng)根及硬膜囊損傷，術(shù)后隨訪期間均獲得骨性融合，均無腦脊液漏及內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、移位等并發(fā)癥發(fā)生。超聲骨刀組椎管后壁切除時(shí)間為(1.84±0.92)min，術(shù)中出血量為(95.68±17.44)mL，高速磨鉆組椎管后壁切除時(shí)間為(2.47±1.13)min，術(shù)中出血量為(136.14±18.65)mL， 超聲骨刀組椎管后壁切除時(shí)間及術(shù)中出血量均短于或少于高速磨鉆組(t=4.541，P=0.037；t=5.685，P=0.026)。兩組的JOA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=4.358，P組間=0.152)，兩組的JOA評分均有隨時(shí)間延長而升高的趨勢(F時(shí)間=78.524，P時(shí)間=0.006)，分組與時(shí)間無交互效應(yīng)(F交互=3.516，P交互=0.187)，見表1。

表1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)JOA評分比較(x±s，分)

3 討 論

椎管狹窄癥按狹窄部位可分為頸椎管狹窄癥、腰椎管狹窄癥和胸椎管狹窄癥。手術(shù)是治療胸椎管狹窄癥的有效方法，然而胸椎管狹窄癥的手術(shù)難度較頸椎管狹窄癥更大，原因可能有以下3點(diǎn)[12]：(1)胸椎呈生理性后凸，單純背側(cè)減壓難以通過“弓弦效應(yīng)”使脊髓后移達(dá)到減壓目的；(2)胸髓供血能力差，易出現(xiàn)缺血性損傷；(3)由于胸廓的影響，對上胸椎和中胸椎病變行前路手術(shù)較為困難。因此，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血和圍手術(shù)期并發(fā)癥顯得尤為重要。

高速磨鉆是目前胸椎管狹窄癥手術(shù)治療中應(yīng)用最廣泛的工具，然而在使用高速磨鉆時(shí)，術(shù)中操作不慎易損傷脊髓、神經(jīng)根及硬膜囊等結(jié)構(gòu)，因而對術(shù)者技巧和手術(shù)工具的要求均較高[13-15]。而超聲骨刀與傳統(tǒng)的高速磨鉆相比優(yōu)勢明顯[16]：(1)刀頭以往復(fù)直線運(yùn)動(dòng)模式對骨產(chǎn)生擠壓式切割，避免了高速磨鉆旋轉(zhuǎn)時(shí)容易卷刮周圍軟組織的缺點(diǎn)；(2)鈍性刀頭設(shè)計(jì)避免了深部重要組織銳器切割損傷；(3)手柄更輕，所需握持力更小，長時(shí)間操作不易疲勞；(4)可對堅(jiān)硬的骨密質(zhì)進(jìn)行切割，對軟組織卻不產(chǎn)生切割力，降低了術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率；(5)配備自動(dòng)冷卻系統(tǒng)，不需助手輔助降溫，手柄在工作時(shí)也不會(huì)被加熱，易于更換。然而，目前對于超聲骨刀是否具有更高的療效與安全性仍有爭議。研究發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)的高速磨鉆，超聲骨刀應(yīng)用于其他脊柱手術(shù)，可降低硬膜損傷的發(fā)生率，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9-11]。還有研究表明，超聲骨刀用于脊柱手術(shù)中能明顯地縮短椎板切除時(shí)間，減少術(shù)中出血量[17-19]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者均順利完成手術(shù)治療，術(shù)中及術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，而超聲骨刀組椎管后壁切除時(shí)間及術(shù)中出血量均低于高速磨鉆組(均P<0.05)，說明超聲手術(shù)刀對椎板的皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨均具有良好的切割能力，對術(shù)野周圍組織的宏觀結(jié)構(gòu)和微觀結(jié)構(gòu)沒有產(chǎn)生明顯的不良影響，并且具有機(jī)械振動(dòng)輕微、止血效果良好的獨(dú)特優(yōu)勢。應(yīng)用高速磨鉆進(jìn)行截骨時(shí)松質(zhì)骨會(huì)持續(xù)滲血，而超聲骨刀截骨與止血同時(shí)進(jìn)行，切開的骨面的出血量明顯減少、時(shí)間明顯縮短。本研究結(jié)果顯示，兩組的JOA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且均有隨時(shí)間延長而升高的趨勢(P<0.05)，分組與時(shí)間無交互效應(yīng)(P>0.05)，說明超聲骨刀的療效與目前應(yīng)用最廣泛的高速磨鉆相當(dāng)，考慮到其在安全性、便利性上的諸多優(yōu)點(diǎn)，將來有可能取代高速磨鉆，成為“揭蓋式”整塊椎管后壁切除術(shù)中應(yīng)用最廣泛的器械。

綜上所述，超聲骨刀與高速磨鉆應(yīng)用于胸椎管背側(cè)減壓術(shù)均可以安全、有效地治療黃韌帶骨化型胸椎管狹窄癥，但與應(yīng)用高速磨鉆相比，應(yīng)用超聲骨刀能顯著地縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，值得臨床推廣。