王 萍 顧遠平 張映娟 林永華

(廣西桂林市口腔醫(yī)院、桂林醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，桂林市 541001，電子郵箱：760910534@qq.com)

上頜第一磨牙近中頰根多呈現(xiàn)扁、彎狀態(tài)，其根管系統(tǒng)解剖結構相對復雜，兩個根管同時存在的現(xiàn)象尤為常見[1]。研究表明，近中頰根第二根管(the second mesiobuccal canal,MB2)管口具有一定的隱蔽性，這在一定程度上加大了根管治療的難度，是導致根管治療失敗的主要原因之一[2]。臨床上對上頜第一磨牙MB2的檢測方法不同，可導致上頜第一磨牙MB2的檢查結果出現(xiàn)明顯的差異。研究表明，錐形束CT成像診斷MB2的靈敏度和特異性均高[3]。近年來，根管顯微鏡(dental operating microscope,DOM)逐漸被應用于上頜第一磨牙 MB2的檢查。因此，本研究收集98顆離體上頜第一磨牙，以錐形束CT成像檢查結果為參照，分析DOM在檢測MB2中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 離體牙收集及處理 收集2015年1月至2017年1月到桂林市口腔醫(yī)院和桂林醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院就診的116例患者因牙周病而拔除的上頜第一磨牙，共98顆。納入標準：(1)牙根發(fā)育正常，無根折；(2)牙體組織較為完整；(3)牙冠未發(fā)生嚴重磨損；(4)患者未接受過牙髓相關治療。排除標準：(1)牙體有一定程度的磨損；(2)牙根發(fā)育不正常。用超聲波潔牙處理牙面結石、肉芽組織，并將處理后的標本放置入40 mL/L的甲醛溶液中予以固定，進行為期1個月的消毒，并對標本進行標號。然后對離體牙進行開髓，將髓室頂全部揭開，充分暴露髓室底和根管口，去除冠髓，用3%過氧化氫清潔髓腔，將冠部牙髓全部去除干凈，并用長頸小球鉆去除多余的牙本質壁，用根管擴大針確定近、遠中頰根與腭根管的位置。

1.2 上頜第一磨牙MB2的探查與定位

1.2.1 錐形束CT探查MB2：將98顆離體牙用膠布分別固定在尺寸為3 cm×5 cm×10 cm的石膏塊上，建立掃描模型，用錐形束CT(芬蘭普蘭梅卡公司，型號：Planmeca ProMax 3D)對98顆掃描模型進行掃描，共得到82個牙體影像學片段。相關掃描參數(shù)：電壓為75 V，層距為1 mm，體素大小為12.5 μm×25 μm，每層掃描與重建需要間隔1 min左右，掃描自根尖起，間隔1 mm掃描1個斷面，每牙平均可有8～10個斷面圖像。采用Visual FoxPro 6.0 軟件閱讀牙體影像學片段。

1.2.2 DOM探查MB2：在DOM下，在近中頰根管距離腭側約2 mm左右的位置，去除部分近中牙本質壁，必要時可向根方去除1～2 mm牙本質，完全暴露近中軸壁和髓底交界位置的凹陷部分，便于探查。確定MB2管口后，用擴孔鉆對根管口進行擴管處理，用3號G鉆將根管上段預備成敞開狀態(tài)，再用8號K銼配合乙二胺四乙酸溶液，完全疏通根管，然后用根尖定位儀對根管工作長度進行測量。采用K型Flex-0銼及平衡力技術進行相應的根管預備，避免出現(xiàn)根管偏移、側穿。

1.3 MB2檢出標準 (1)錐形束CT探查MB2確認標準：對離體牙自根尖孔起到根管口的部位，每間隔1 mm進行掃描，所有斷面圖像顯示為兩個根管的則表示存在MB2[4]。(2) DOM檢出MB2的標準：根管獨立或距離根尖5 mm范圍內與近中頰側根管融合，根管通暢。若存在兩個根管口，根管預備完成后融為1個根管，則不能確認為MB2；若X片檢查顯示MB2與根尖距離>5 mm位置與近頰根管融合，也不能確認為MB2。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗；一致性分析采用Kappa檢驗，其中Kappa值為0～0.20提示一致性極低，>0.20～0.40提示一致性一般，>0.40～0.60提示一致性中等，>0.60～0.80提示高度的一致性，>0.80～1.00提示幾乎完全一致。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩種方法對上頜第一磨牙MB2檢出率比較 經(jīng)DOM檢測，共66顆離體牙檢出MB2(見圖1)，檢出率為67.3%；經(jīng)錐形束CT檢測，共68顆離體牙檢出MB2(見圖1)，檢出率為69.4%。兩種方法的MB2檢出率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.094，P=0.759)。DOM與錐形束CT對MB2的檢出結果具有高度的一致性(Kappa值=0.670，P<0.001)。

DOM 錐形束CT

圖1 檢出MB2的陽性病例

注：a、b、c、d分別表示近中頰根根管、MB2、遠中頰根根管、腭根根管。

2.2 DOM對MB2的檢出效能 以錐形束CT檢查結果為參照， DOM檢出MB2的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為90.9%、75.0%、88.2%、80.0%。見表1。

表1 DOM對MB2的檢出結果(n)

3 討 論

根管治療的關鍵是清除感染根管，嚴密地充填根管。但對臨床醫(yī)師而言，尋找根管是一個很大的挑戰(zhàn)，尤其上頜第一磨牙，其為人體中體積最大的牙齒，具有解剖結構復雜的牙根和根管系統(tǒng)，也是牙體牙髓疾病最好發(fā)的牙齒。其近中頰側根是一個解剖結構很復雜的根管系統(tǒng)，有峽部、橫向吻合，甚至還有第三根管[5]。恒磨牙MB2是常見的變異之一，在口腔內難以直視，再加上根管口隱蔽以及存在側穿的風險[6]，容易導致根管遺漏，進而影響臨床治療。臨床上發(fā)現(xiàn)的MB2要比實際存在的MB2少，發(fā)現(xiàn)率存在很大差異[7]。而臨床醫(yī)師能否發(fā)現(xiàn)MB2受很多因素影響，影響因素包括醫(yī)師的經(jīng)驗、是否染色根管、放射學檢查等。

近年來DOM在根管治療中應用越來越廣泛，其由于具有局部放大作用，大大地提高了探查疑難或變異等根管的效率和成功率，并能精準地去除齲壞組織，避免磨除過多牙體組織。該檢測方式一方面能夠減輕患者的痛苦，另一方面增強了根管治療的可預測性，為根管治療術的改進與變革提供了必要的支持。DOM在定位根管口的同時，還具有放大與照明效果，不僅有利于發(fā)現(xiàn)MB2根管口，而且在根管預備過程中便于觀察根管內情況，從而為根管制備提供參考依據(jù)。徐西紅等[8]將DOM應用于老年鈣化、變異根管治療中，發(fā)現(xiàn)DOM檢測MB2的靈敏度、特異度分別為85.8%、87.3%，同時DOM的輔助應用也使鈣化根管的治療成功率達到90.24%[9]。al Shalabi等[10]的研究也表明，DOM可提高MB2的探測成功率。本研究結果顯示，錐形束CT和DOM的MB2檢出率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，檢出結果具有較好的一致性(Kappa值=0.670)；以錐形束CT檢查結果為參照，DOM檢測MB2的靈敏度為90.9%，特異度為75.0%，與上述研究結果[10]相似。這提示DOM在MB2檢查中有較好的臨床應用價值。因此，對于有烤瓷全冠等影響因素而無法拍攝錐形束CT的患者，或者不愿意拍攝錐形束CT的患者，DOM可作為檢測MB2的一種臨床方法。

MB2通常位于近中頰根與腭根之間的裂縫或溝槽間，其上端通常有牙本質墻或者鈣化物，在放大率為×8至×12的條件下，從近中頰根第一根管向腭管方向2～3 mm范圍內，用一個小球鉆或者超聲針，清除覆蓋在MB2的牙本質小瘤，通過探針或者DG16根管口探針，可以探查出MB2。然而DOM對MB2的檢出正確率未能達到100%，主要原因是MB2根管上段不同程度鈣化，DOM無法檢測到鈣化的根管口；而錐形束CT 影像檢查，可獲得高分辨率的清晰圖像，可以清晰地顯示根管數(shù)目、根管口的形態(tài)、走向、彎曲情況，以及根尖處根管的位置是否融合等，還可以檢測出根管口鈣化的根管。這導致兩種方法查找根管的結果存在差異[11]。這種差異與臨床條件、操作人員水平及患者的配合也有著密不可分的聯(lián)系。在操作中，必須積極控制人為因素，加強對上頜磨牙系統(tǒng)解剖結構的認識，充分發(fā)揮DOM的臨床作用。

綜上所述，DOM有助于發(fā)現(xiàn)與定位上頜第一磨牙MB2，檢測效能較高，可作為檢測MB2的一種臨床方法。