季磊 汪玉海 李衛(wèi)華 施輝 錢文彬 馮爽

1 江蘇省南通市第二人民醫(yī)院骨科（江蘇南通226000）

2 寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科（寧夏銀川750002）

踝關(guān)節(jié)骨折（ankle fracture，AF）是常見的骨創(chuàng)傷疾病，可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、青紫、活動受礙等癥狀，其中旋后外旋型Ⅳ度AF 是較為嚴(yán)重的類型，若未及時(shí)治療，常可導(dǎo)致距骨后外側(cè)半脫位，甚至嚴(yán)重踝功能障礙[1]。目前，內(nèi)固定術(shù)是旋后外旋型Ⅳ度AF 主要的治療方法，可有效修復(fù)骨折并重建關(guān)節(jié)功能，但其內(nèi)固定術(shù)常用的入路方式有經(jīng)腓骨入路（transfibular approach，TA）、經(jīng)腓骨后外側(cè)入路（transfibular posterolateral approach，TPA），且臨床上關(guān)于入路方式的選擇尚存在爭議，故選擇合適的入路方式是人們關(guān)注的熱點(diǎn)[2-3]。鑒于此，本研究通過分別給予旋后外旋型Ⅳ度AF患者TA、TPA 內(nèi)固定術(shù)治療，比較不同入路內(nèi)固定術(shù)治療旋后外旋型Ⅳ度AF的療效，以期為旋后外旋型Ⅳ度AF內(nèi)固定術(shù)的入路方式選擇提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年3月本院旋后外旋型Ⅳ度AF患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等檢查為后外旋型Ⅳ度AF[4]；②年齡＞18 歲、無精神病病史；③均為單側(cè)閉合性骨折且接受由同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠及哺乳特殊人群；②有本次手術(shù)治療禁忌癥；③有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾??；④有骨關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤等其他骨病或其他部位骨折。本研究經(jīng)倫理委員會審批通過。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為TA組和TPA組，每組60例，TA組和TPA組性別、傷因、患側(cè)、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、病程比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

TA 組給予TA 內(nèi)固定術(shù)：①術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)平臥位、連續(xù)硬膜外麻醉、消毒、鋪巾等準(zhǔn)備；②內(nèi)固定修復(fù)，于外踝處經(jīng)腓骨后緣往外踝尖端弧向前下端取約12 cm 切口，游離周圍組織并暴露脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)骨折處、踝關(guān)節(jié)外側(cè)處后，依次復(fù)位固定后踝、外踝、內(nèi)踝，將后踝從前外往后外復(fù)位后以中空拉力螺釘固定；③術(shù)后處理，C 型臂X 線機(jī)透視下確定復(fù)位固定滿意后，常規(guī)止血、縫合、定期復(fù)查等，依據(jù)X線片檢查骨折愈合情況盡快指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

TPA組給予TPA內(nèi)固定術(shù)：①術(shù)前準(zhǔn)備，同TA組，但體位為俯臥位；②內(nèi)固定修復(fù)，于腓骨后方取長約10 cm 切口，在注意保護(hù)小隱靜脈及腓腸神經(jīng)下依次切開皮膚、皮下組織、筋膜并分離腓骨長與短肌后緣、顯露中長屈肌，于腓骨短肌與長屈肌間隙進(jìn)入并暴露長屈肌、踝骨折處后，依次復(fù)位固定外踝、后踝、內(nèi)踝，可根據(jù)后踝骨折情況選擇T形鋼板支撐固定或由后外向前方置入空心釘固定，期間注意嚴(yán)格控制螺釘長度（螺釘出點(diǎn)位應(yīng)控制在前結(jié)節(jié)的脛骨側(cè)），確保關(guān)節(jié)面平整；③術(shù)后處理，同TA組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組療效。①手術(shù)及康復(fù)情況，術(shù)中出血量和手術(shù)、住院、骨折愈合時(shí)間等；②骨折愈合，于術(shù)后6月采用Lane-sandhu 骨痂生長評分[5]評估，骨折線無改變、骨痂生長＜25%為差，骨折線明顯、骨痂生長25%～50%為可，骨折線部分可見、骨痂生長51%～75%為中，骨折線基本消失、骨痂生長＞75%為良，骨折完全愈合為優(yōu)；③踝功能，于術(shù)后6月采用美國矯形外科足踝協(xié)會足功能評分系統(tǒng)（AOFAS）[6]評估，共8 方面，采用人工計(jì)分法，＜50 分為差，50～74 分為中，75～89分為良，90～100分為優(yōu)；④并發(fā)癥，切口感染、行走疼痛、發(fā)熱、無菌性炎癥和骨折畸形愈合、骨不連、固定物松脫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及康復(fù)情況比較

TPA組術(shù)中出血量和手術(shù)、住院、骨折愈合時(shí)間明顯低于TA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 兩組手術(shù)及康復(fù)情況比較

2.2 兩組骨折愈合比較

TPA組骨折愈合優(yōu)良率明顯高于TA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組骨折愈合比較（n/%）

2.3 兩組踝功能比較

TPA組踝功能優(yōu)良率明顯高于TA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。典型病例見圖1、2。

表4 兩組踝功能比較（n/%）

圖2 旋后外旋型Ⅳ度AF的X線片（TPA內(nèi)固定術(shù)）

2.4 兩組并發(fā)癥比較

TPA組并發(fā)癥率明顯低于TA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且兩組無骨折畸形愈合、骨不連、固定物松脫等并發(fā)癥，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較（n/%）

3 討論

旋后外旋型Ⅳ度AF 是踝關(guān)節(jié)損傷中常見類型之一，其發(fā)生與踝關(guān)節(jié)處于旋后位時(shí)受外旋暴力有直接的關(guān)系，由于后踝在維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、重量的傳導(dǎo)、行走的生理功能上具有特殊作用，加之其解剖位置較特殊，發(fā)病后會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，易造成踝關(guān)節(jié)疼痛僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等情況發(fā)生[7-8]。

目前，旋后外旋型Ⅳ度AF主要的治療方法為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，通過手術(shù)修復(fù)復(fù)位和固定骨折，可有效促進(jìn)患者踝功能恢復(fù)[9]；其中TA 是臨床上常用的內(nèi)固定術(shù)入路方式，其主要通過暴露脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)骨折及后踝，從而顯露骨折部位以進(jìn)行修復(fù)和固定[10-11]。但有研究顯示，外踝位置的皮膚較薄且其周圍存在骨折斷端、內(nèi)植物表層，在TA 內(nèi)固定術(shù)治療AF 中，需大面積游離韌帶、筋膜而易損傷周圍軟組織，導(dǎo)致骨折愈合時(shí)間延長，甚至影響踝功能恢復(fù)[12-13]。而相關(guān)研究表明，TPA 是AF 內(nèi)固定術(shù)中的另一種入路方式，其切口主要在腓骨后緣與跟腱外緣間的中央處，然后肌間隙顯露出后踝，不僅可直視關(guān)節(jié)面、解剖復(fù)位，還可減少對踝關(guān)節(jié)內(nèi)組織的損傷，尤其是可避免損傷踝關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)囊[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，TPA組術(shù)中出血量、并發(fā)癥率和手術(shù)、住院、骨折愈合時(shí)間明顯低于TA組，TPA組骨折愈合優(yōu)良率明顯高于TA組，表明與TA內(nèi)固定術(shù)比較，TPA 內(nèi)固定術(shù)可有效減少患者手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥，安全性更高，并能夠有效促進(jìn)患者骨折愈合。這可能是由于在TA內(nèi)固定術(shù)中，其將腓骨遠(yuǎn)端的骨折塊往外翻以充分暴露后踝時(shí)，會較嚴(yán)重地?fù)p傷旋后外旋型Ⅳ度AF患者關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織，尤其是需損傷踝關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)囊[12-13]，導(dǎo)致患者的手術(shù)創(chuàng)傷較嚴(yán)重，不僅增加了切口感染、行走疼痛、發(fā)熱、無菌性炎癥等創(chuàng)傷性并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]，還影響了患者的術(shù)后康復(fù)、骨折愈合。而本研究TPA 內(nèi)固定術(shù)中，可能由于在腓骨后方取長約10 cm 切口并于腓骨短肌與長屈肌間隙進(jìn)入后暴露長屈肌、踝骨折處，并在入路過程中注意保護(hù)小隱靜脈及腓腸神經(jīng)，能夠有效減少對旋后外旋型Ⅳ度AF患者踝關(guān)節(jié)內(nèi)組織的損傷[14-15]，尤其是能夠避免TA 內(nèi)固定術(shù)中對踝關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)囊的損傷，不僅能夠有效減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷而且減少了創(chuàng)傷性并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]，還有助于保護(hù)關(guān)節(jié)內(nèi)組織從而為患者的術(shù)后康復(fù)、骨折愈合提供了更良好的條件[9]，且其能夠使術(shù)者在直視下完成對旋后外旋型Ⅳ度AF的修復(fù)固定，有助于縮短手術(shù)時(shí)間。

此外，本研究中，TPA 組踝功能優(yōu)良率明顯高于TA組，此結(jié)果與呂楊訓(xùn)、Franzone等[12-13]研究相似，表明與TA 比較，TPA 內(nèi)固定術(shù)治療旋后外旋型Ⅳ度AF 的療效更佳，有效促進(jìn)了患者的踝功能恢復(fù)。這可能是由于后外旋型Ⅳ度AF的外踝位置皮膚較薄、周圍存在骨折斷端、內(nèi)植物表層等[12-13]；但TA 內(nèi)固定術(shù)中，需對韌帶、筋膜大面積游離并需將腓骨遠(yuǎn)端的骨折塊往外翻以將后踝處充分暴露，其對關(guān)節(jié)組織損傷較大，易引起術(shù)后疼痛、發(fā)熱、無菌性炎癥等并發(fā)癥而不利于術(shù)后踝功能的恢復(fù)。而與TA比較，本研究TPA內(nèi)固定術(shù)能夠更有效地減少旋后外旋型Ⅳ度AF 患者的手術(shù)創(chuàng)傷并顯露骨折端，有助于更好地減少踝關(guān)節(jié)局部血供破壞及骨質(zhì)部分丟失而保護(hù)了關(guān)節(jié)組織，有利于患者術(shù)后骨折愈合及減少疼痛、發(fā)熱、無菌性炎癥等并發(fā)癥而促進(jìn)了其踝功能恢復(fù)，還使術(shù)者能夠在直視下完成修復(fù)固定，有助于更好、更有效地修復(fù)旋后外旋型Ⅳ度AF，從而能夠更有效地促進(jìn)患者的踝功能恢復(fù)[10-11]。此外，本研究認(rèn)為：①在TPA 內(nèi)固定術(shù)的臨床治療中，應(yīng)認(rèn)識到其不適用于后踝骨折偏內(nèi)的骨折類型，故術(shù)前應(yīng)做好臨床診斷，以制定合理的手術(shù)方案；②TPA附近存在腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，故術(shù)中操作應(yīng)注意觀察和保護(hù)小隱靜脈及腓腸神經(jīng)，以避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷甚至并發(fā)癥；③TPA 內(nèi)固定術(shù)中還需嚴(yán)格控制螺釘長度（出點(diǎn)位應(yīng)在前結(jié)節(jié)的脛骨側(cè)），確保關(guān)節(jié)面平整，以避免螺紋過長或切入下脛腓間隙。

綜上所述，與TA 比較，TPA 內(nèi)固定術(shù)治療旋后外旋型Ⅳ度AF的療效更佳，有利于促進(jìn)患者骨折愈合和踝功能恢復(fù)，且安全性更高。