盤啟敏，張海英，雷龍鳴

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 推拿科，廣西 南寧 530023)

小兒肌性斜頸是以一側(cè)胸鎖乳突肌因纖維化攣縮(短縮)而致的以患兒頭偏向患側(cè)、下頦轉(zhuǎn)向健側(cè)為特征的病癥，多數(shù)患兒患側(cè)胸鎖乳突肌可觸及硬結(jié)或者包塊，中醫(yī)稱之為“筋縮”[1]。小兒肌性斜頸多為先天性，發(fā)病率約0.3 %～1.9 %[2],新生兒期較多，是小兒常見病、多發(fā)病，宜早發(fā)現(xiàn)、早治療，若早期未得到及時(shí)有效診治，隨著年齡增長，患兒頭面及脊柱畸形會越來越嚴(yán)重，影響預(yù)后，給患兒及其家屬心理、工作和生活帶來嚴(yán)重影響[3]。美國兒科物理治療協(xié)會發(fā)表了小兒肌性斜頸的物理治療臨床實(shí)踐指南,指南將手法牽伸認(rèn)定是最值得推薦的治療方法[4]。目前,國內(nèi)臨床上常用推拿、針刺、中藥外敷、小針刀等來治療[5]。筆者采用推拿結(jié)合針刺治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來源于2016年10月～2019年3月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科及兒科門診患兒，共60例，按就診順序隨機(jī)分為觀察組和對照組，各30例。兩組性別、年齡及包塊大小比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組性別、年齡、包塊大小比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《小兒推拿學(xué)》[1]和《上海市中醫(yī)病癥診療常規(guī)》[6]制定。①剛出生時(shí)或出生數(shù)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)頭頸部傾斜，表現(xiàn)為頭偏向患側(cè)，下頦轉(zhuǎn)向健側(cè)。②單側(cè)發(fā)病，患兒胸鎖乳突肌處可觸及質(zhì)地較硬、梭形或橢圓形包塊。③后期患兒的面部及脊柱可出現(xiàn)適應(yīng)性結(jié)構(gòu)性改變，患側(cè)面部因肌肉及斜方肌萎縮致眼睛變小，面部瘦小而左右不對稱，胸段脊柱發(fā)生代償性側(cè)彎。④彩色超聲波檢查顯示患側(cè)胸鎖乳突肌增粗、增厚，或可觸及腫塊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且胸鎖乳突肌上有包塊者；②年齡2個(gè)～12個(gè)月；③家屬知情并同意。

1.4 排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②骨性斜頸，及眼肌異常而引起的姿勢代償性斜頸；③不能配合、依從性差、自動退出及失訪者；④出現(xiàn)不良反應(yīng)者。

2 治療方法

2.1 對照組

參照《小兒推拿學(xué)》[1]中的方法。①捻揉胸鎖乳突?。夯純侯^偏向患側(cè)，以食指第二指節(jié)橈側(cè)與拇指指腹相對捏住胸鎖乳突肌，自上而下捻揉20余遍，至皮膚微微發(fā)紅；②彈撥胸鎖乳突?。阂皇止潭绮?，一手捏住胸鎖乳突肌向前、向后推撥3～5遍；③頸項(xiàng)旋轉(zhuǎn)：一手托下頦，一手托后枕部，雙手協(xié)調(diào)使患兒頭偏向健側(cè)，并使下頦旋向患側(cè)，至極限位停留數(shù)秒后回原位，反復(fù)20次；④拔伸頸項(xiàng)：一手置下頜，一手扶其后枕部，兩手用力向上拔伸，反復(fù)10次。每日1次，每周5次，連續(xù)8周。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎(chǔ)上結(jié)合針刺療法。針刺治療在推拿后進(jìn)行，針刺以理氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)為治法,以輕柔的淺刺法為主。具體如下：患兒平躺，消毒患側(cè)皮膚，醫(yī)生一手扶住患兒頭部，另一手持0.25 mm×40 mm無菌針灸針，先從胸鎖乳突肌起點(diǎn)、止點(diǎn)、硬結(jié)節(jié)或包塊部位針刺3次～5次出針[7]；繼取患側(cè)完骨、天窗、扶突、外關(guān)、合谷,行淺刺法，不留針[8]。推拿每日1次，每周5次，針刺隔天1次，1周3次，連續(xù)8周。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

治療前后對患側(cè)胸鎖乳突肌行彩超檢查，觀察并比較包塊厚度。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的療效標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行療效判定。治愈：彩超提示兩側(cè)胸鎖乳突肌厚度對稱，患側(cè)頸部包塊消失，頭頸部無歪斜，并可向兩側(cè)自由旋轉(zhuǎn)，畸形消失；好轉(zhuǎn)：彩超提示胸鎖乳突肌厚度仍有不對稱，但患側(cè)頸部包塊變小或者變軟，頭頸部可向兩側(cè)自由旋轉(zhuǎn)，并能基本保持中立位，但習(xí)慣處于輕度斜頸位(<10°)，或斜頸較治療前明顯改善(≥15°)；未愈：彩超提示胸鎖乳突肌厚度未見明顯變化，患兒頭頸不能保持中立位，患側(cè)頸部包塊無明顯改變，或近期療效尚可，但遠(yuǎn)期又恢復(fù)斜頸畸形?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100 %。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 療效結(jié)果

3.4.1 臨床療效

觀察組治療后有效率為93.33 %(28/30)，顯著高于對照組的70.00 %(21/30)，且有顯著性差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例

3.4.2 兩組治療前后包塊厚度

兩組治療后與治療前比較，包塊厚度均有所減少(P<0.05)；治療后，觀察組包塊厚度較對照組減少顯著(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后彩色超聲波包塊厚度比較

4 典型病例

馮×,男,5個(gè)月,2018年10月18日來診。主訴:發(fā)現(xiàn)頭頸部偏向左側(cè)10 d?，F(xiàn)病史:家長述患兒10 d前無明顯誘因下出現(xiàn)頭頸部偏向左側(cè)，左側(cè)頸部伴有包塊，當(dāng)時(shí)未予特殊處理，現(xiàn)為系統(tǒng)治療,遂來我院門診就診。入院癥見:頭頸部偏向左側(cè)，左側(cè)頸部伴有包塊，無紅腫，無破潰流膿。診斷:小兒包塊型肌性斜頸,治則:舒筋活絡(luò)，軟堅(jiān)散結(jié)。治療方法：予小兒推拿結(jié)合針灸治療，推拿每日1次，每周5次，針刺隔天1次，1周3次，連續(xù)8周。患兒治療8周后頭頸部左偏現(xiàn)象基本糾正，左側(cè)頸部包塊基本消失。隨訪2個(gè)月未復(fù)發(fā)。

5 討 論

小兒先天性斜頸屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,緣于先天不足或產(chǎn)傷致頸部經(jīng)筋受損,氣血凝滯,瘀結(jié)不通,經(jīng)脈失養(yǎng),使經(jīng)筋肌肉攣縮而成本病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，與宮內(nèi)壓迫、產(chǎn)傷與遺傳有關(guān)。①“宮內(nèi)壓迫學(xué)說”認(rèn)為，胎兒胎位不正，局部異常高壓，或動脈痙攣、狹窄，或靜脈堵塞，血液回流不暢等，致局部缺血或淤血，影響肌肉發(fā)育，或壞死并纖維化。②“產(chǎn)傷學(xué)說”，根據(jù)本病難產(chǎn)特別是臀位產(chǎn)患兒大約占3/4,推測其可能原因?yàn)橥鈧戮植垦装Y或損傷后肌肉退行性變致瘢痕化[1]。③本病約1/5患兒有明確的家族史,且此類少兒常合并先天性髖臼發(fā)育不良等其他部位畸形[10]，據(jù)此推測可能與遺傳因素有關(guān)。

西醫(yī)治療多以手術(shù)為主，但術(shù)后容易出現(xiàn)感染、血腫、瘢痕等并發(fā)癥，且不容易被患者及其家屬接受。推拿作為一種自然療法具有其他療法不可代替的治療作用[11～12]，它是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)的常用治療方法，通過施以捻揉、彈撥、頸部旋轉(zhuǎn)、抻、拔伸等手法，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣和血和軟堅(jiān)散結(jié)的作用，有利于緩解肌肉攣縮，促進(jìn)腫塊消散，從而糾正頭頸部畸形[13～14]。針刺療法也是中醫(yī)特色療法，針刺局部包塊及其附近相關(guān)穴位，可以疏通局部氣血經(jīng)絡(luò)，使攣縮的胸鎖乳突肌得到緩解[15]。年齡在2個(gè)月以上的患兒即可進(jìn)行針刺，以針刺頸部包塊和局部腧穴為主，針刺方法多以快速針刺為主，不留針，有舒筋通絡(luò)、軟堅(jiān)消腫的作用[16]。從本臨床觀察結(jié)果可以看出，盡管推拿是治療小兒肌性斜頸的理想方法，但對于包塊型肌性斜頸，推拿配合針刺則可以顯著提高臨床療效。