于 川，申 斌，許世聞，張 蕊

(北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 101200)

中風(fēng)病，又稱為卒中，是一種好發(fā)于中老年的疾病，具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高、病死率高的特點。中風(fēng)病發(fā)病率205～208/10萬人，其致殘率約750/10萬人[1]。近年來，隨著人們生活水平的提高和健康觀念的增強，該病病死率雖有所下降，但致殘率居高不下，中風(fēng)后運動功能障礙使患者生活質(zhì)量下降，也為其家庭帶來巨大的精神和經(jīng)濟(jì)壓力。單一的治療方法對中風(fēng)病人運動功能障礙的恢復(fù)并不十分顯著，因此中醫(yī)傳統(tǒng)針刺與現(xiàn)代康復(fù)方法結(jié)相合治療中風(fēng)病及其并發(fā)癥逐漸得到人們認(rèn)可。

我院針灸科應(yīng)用針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性中風(fēng)病10余a，臨床療效滿意，為進(jìn)一步分析針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療對缺血性中風(fēng)病運動功能障礙的療效及相關(guān)因素，現(xiàn)將我院針灸科近5 a住院治療的腦梗死恢復(fù)期521病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

通過我院住院醫(yī)生電子病歷系統(tǒng)檢索2014年1月～2018年12月在我科住院的符合上述要求的病歷共521例，按入院日期排序并標(biāo)記序號，采用雙人采集并錄入研究數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析

521份病例中，男329例，女192例，男女比例為1.71∶1，表明男性患中風(fēng)病的風(fēng)險極大地高于女性，同之前報道[6]基本一致。

以10年為界，按年齡段劃分，20歲～29歲3例，30歲～39歲6例，40歲～49歲44例，50歲～59歲145例，60歲～69歲208例，70歲～79歲86例，80歲～89歲26例，90歲及以上3例。根據(jù)2016年世界衛(wèi)生組織年齡劃分新標(biāo)準(zhǔn)，青年患者(18歲～65歲)301例，中年患者(66歲～79歲)患者160例，老年患者(80歲～99歲)60例。

521例患者中，單側(cè)肢體活動不利者484例，占92.90 %；雙側(cè)活動不利者37例，占7.10 %。右側(cè)肢體活動不利者246例，占總?cè)藬?shù)的47.22 %；左側(cè)肢體活動不利者238例，占總?cè)藬?shù)的45.68 %。影像學(xué)檢查中，基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)和大腦皮層區(qū)為位列前三的病變部位，分別為255例、110例和94例。

按照Brunnstrom偏癱運動恢復(fù)階段(BRSS)，軟癱期患者105例，痙攣期患者312例，相對恢復(fù)期患者104例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[2]。②西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2015年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組發(fā)布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014版》[3]。

1.3 分期標(biāo)準(zhǔn)

按照Brunnstrom偏癱運動功能分期(BRSS)[4]分為6級，Brunnstrom偏癱功能分級的I級屬于軟癱期，Ⅱ級～Ⅳ級屬于痙攣期，Ⅴ級～Ⅵ級屬于相對恢復(fù)期。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③完整的住院資料；④堅持針刺配合康復(fù)治療1個療程(20次為1療程)；⑤肢體運動功能障礙，至少一側(cè)上肢肌力或下肢肌力≤4級；⑥本次發(fā)病病程大于14 d，小于180 d。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①病歷資料中神經(jīng)系統(tǒng)體征記錄不詳細(xì)、無法判斷肌力、運動功能評分者；②意識障礙患者；③生命體征不穩(wěn)定或存在嚴(yán)重凝血功能障礙、彌散血管內(nèi)凝血、嚴(yán)重肝、腎功能不全、心臟功能衰竭、呼吸功能衰竭等嚴(yán)重內(nèi)科危重癥的一種或幾種。

2 治療方法

所有病例均依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014版》，在口服中西藥物治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行針刺治療、康復(fù)訓(xùn)練。

2.1 針刺治療

2.1.1 軟癱期

采用金針王樂亭“中風(fēng)十三治”之“手足十二針法”。具體操作方法：毫針刺曲池、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、陽陵泉、三陰交。選用1.5寸30號毫針直刺，雙側(cè)取穴，先針健側(cè)，后針患側(cè)，平補平瀉，留針30 min。每周治療5次。

2.1.2 痙攣期

①采用金針王樂亭“中風(fēng)十三治”之“十二透刺法”。肩髃透臂臑，腋縫透胛縫，曲池透少海，外關(guān)透內(nèi)關(guān)，合谷透勞宮，陽池透大陵，環(huán)跳透風(fēng)市，陽關(guān)透曲泉，陽陵泉透陰陵泉，絕谷透三陰交，丘墟透照海，太沖透涌泉。以毫針刺入一穴，得氣后將針臥倒再刺向另一穴位。平補平瀉，留針30 min，每周治療5次。

②配合使用“賀氏三通法”之“溫通法”。根據(jù)應(yīng)刺部位選擇粗細(xì)適當(dāng)?shù)幕疳?，將火針燒紅燒透，迅速刺入皮膚肌肉，隨即拔出。取穴以局部阿是穴為主。肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)僵硬，可用火針?biāo)俅叹植筷柮鹘?jīng)循行部位；指關(guān)節(jié)僵硬不能伸屈，可用火針?biāo)俅陶苽?cè)掌指關(guān)節(jié)；膝關(guān)節(jié)拘攣者，可用火針?biāo)俅虪俦羌熬植垦āＣ恐苤委?次。

2.1.3 相對恢復(fù)期

采用金針王樂亭“中風(fēng)十三治”之“手足十二針法”。具體操作方法：毫針刺曲池、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、陽陵泉、三陰交。選用1.5寸30號毫針直刺，雙側(cè)取穴，先針健側(cè)，后針患側(cè)，平補平瀉，留針30 min。每周治療5次。

以上治療連續(xù)4周。

2.2 西醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練

2.2.1 軟癱期

①良肢位擺放；②功能訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、運動治療、作業(yè)治療、物理因子治療。

2.2.2 痙攣期

①運動治療；②作業(yè)治療；③物理因子治療；④電蠟療。

2.2.3 相對恢復(fù)期

①運動療法；②作業(yè)療法。以上治療連續(xù)4周。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

選取治療前、治療4周結(jié)束后，病歷中記錄的簡化Fugl-Meyer運動功能量表(FMA)評分[5]。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 針刺結(jié)合康復(fù)治療方案對腦梗死患者運動功能評分改善總體分析

治療后運動功能評分較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，說明針刺康復(fù)結(jié)合治療方案可較好地改善運動功能。見表1。

表1 患者運動功能評分改善總體分析

3.3.2 對不同分期患者運動功能評分改善分析

不同分期運動功能評分改善比較：軟癱期組與痙攣期組、相對恢復(fù)期組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，痙攣期組和相對恢復(fù)期組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對不同分期運動功能改善存在顯著性差異，其中對軟癱期臨床療效明顯優(yōu)于痙攣期及相對恢復(fù)期。見表2。

表2 不同分期患者運動功能評分改善分析

3.3.3 對不同年齡段患者運動功能障礙改善分析

不同年齡段運動功能評分改善比較：青年組與中年組、老年組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)，中年組和老年組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對不同年齡患者運動功能改善存在差異，其中對青年患者臨床療效明顯優(yōu)于中老年患者。見表3。

表3 不同年齡段患者運動功能障礙改善分析

4 討 論

腦卒中是嚴(yán)重影響人類健康的三大疾病之一,具有高發(fā)病率、高致殘率及高病死率的特點。我國每年腦卒中新發(fā)病人數(shù)為200萬～250萬。近年來，約有11 %的腦卒中發(fā)生于15歲～59歲的中青年[7]。從本次回顧的病例可以看出，腦卒中的發(fā)病趨于年輕化，給社會、家庭都帶來了極大地負(fù)擔(dān)。

Brunnstrom康復(fù)分期是在分析多種類型偏癱患者運動功能的基礎(chǔ)上所建立的評價體系，同時其提出者也設(shè)立了相應(yīng)的訓(xùn)練手段[8]。軟癱期患者常見肌肉松弛、肌張力低下、無自主運動等現(xiàn)象，其康復(fù)的目標(biāo)是預(yù)防肌肉痙攣的出現(xiàn)，加強患側(cè)肢體控制能力。痙攣期患者常見患肢痙攣、異常姿勢反射、異常運動模式及腱反射亢進(jìn)。康復(fù)的目標(biāo)是抑制痙攣、抑制異常的運動模式、促進(jìn)關(guān)節(jié)分離運動。相對恢復(fù)期患者痙攣現(xiàn)象較前減輕，關(guān)節(jié)出現(xiàn)分離運動，協(xié)調(diào)性及平衡功能基本接近正常。其康復(fù)目標(biāo)是加強肢體運動協(xié)調(diào)性及穩(wěn)定性，增強肌力及運動耐力的訓(xùn)練，加強動態(tài)平衡能力，進(jìn)一步改善步態(tài)及生活能力。

從回顧研究結(jié)果可知，軟癱期患者治療前后運動功能評分提高值較痙攣期、相對恢復(fù)期高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，說明不同分期運動功能提高程度各不相同，針刺康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)盡早進(jìn)行。不同年齡段的患者由于身體機能不同,因而康復(fù)治療效果也不盡相同。青年組與中年組、老年組治療前后運動功能評分提高值相比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。對于中老年患者,由于其多合并基礎(chǔ)疾病以及體力因素,可在一定程度上影響康復(fù)效果。

根據(jù)研究結(jié)果，傳統(tǒng)的中醫(yī)針灸康復(fù)技術(shù)與中風(fēng)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合，在中風(fēng)病康復(fù)的不同階段制定不同的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療方案，即中醫(yī)傳統(tǒng)針刺在各階段采用不同的取穴、針刺手法結(jié)合西醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練方法，取長補短，互相補充，并根據(jù)年齡等因素，根據(jù)患者康復(fù)需求，制定個性化防范，能夠更好地提高康復(fù)效果，有利于患者回歸社會，減少患者及家屬的家庭和社會負(fù)擔(dān)。