王黎平 肖麗萍 姚履淵 陳秀云

喉癌為頭頸部腫瘤中常見的惡性腫瘤之一，近年來喉癌發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)[1]。臨床上喉癌的治療手段是根據(jù)腫瘤侵犯程度采取全喉或部分喉切除術(shù)，兩類手術(shù)均需做氣管切開術(shù)，重新建立人工氣道[2]。由于人工氣道失去了上呼吸道加溫、加濕等功能，因此氣道濕化是氣道護(hù)理的重點(diǎn)。目前，關(guān)于人工氣道護(hù)理的研究[3-6]，多以氣管切開機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象，而喉癌切除術(shù)后患者意識(shí)清醒，能自主呼吸、下床活動(dòng)自如。如何根據(jù)喉切除氣管切開術(shù)后非機(jī)械通氣患者的特點(diǎn)，選擇最佳氣道濕化方式，全國(guó)范圍內(nèi)尚無(wú)共識(shí)性規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，因此本研究選擇持續(xù)微量泵泵入、氧驅(qū)氣道濕化、持續(xù)微量泵泵入+氧驅(qū)氣道濕化3種氣道濕化方式進(jìn)行臨床研究，比較3種氣道濕化方式對(duì)喉癌氣管切開術(shù)后患者氣道濕化效果的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年12月龍巖市某三級(jí)甲等醫(yī)院耳鼻喉科行喉癌切除氣管切開術(shù)后的患者51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行喉癌切除氣管切開術(shù)未使用呼吸機(jī)的患者；②意識(shí)清楚者；③知情同意自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往患有心臟病、嚴(yán)重高血壓或慢性肺部疾病者；②已發(fā)生肺部感染者。將所有研究對(duì)象采用信封法隨機(jī)分為A組、B組、C組，每組各17例。3組患者均為男性，A組，平均年齡(66.5±11.50)歲，全喉切除5例，部分喉切除12例；B組，平均年齡(67.4±7.20)歲，全喉切除4例，部分喉切除13例；C組，平均年齡(66.9±9.25)歲，全喉切除6例，部分喉切除11例；3組性別、年齡、手術(shù)方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)前由科室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)參與研究的護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)與考核，考核通過后方可參與本研究，以保證操作的同質(zhì)化。3組患者均為術(shù)后返回病房即開始進(jìn)行氣道濕化。

1.2.1 A組

采用持續(xù)微量泵泵入法進(jìn)行人工氣道濕化。采用50 mL注射器抽取0.9%的氯化鈉溶液后連接輸液延長(zhǎng)管，在延長(zhǎng)管前端接一次性頭皮針管(去掉針頭)，頭皮針管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)3～4 cm，用膠布固定牢固，然后將注射器放入微量泵，根據(jù)痰液的性質(zhì)調(diào)節(jié)濕化液泵入速度，保證24 h泵入的濕化液量不少于呼吸道240 mL[6]。

1.2.2 B組

采用氧驅(qū)氣道濕化法進(jìn)行人工氣道濕化。將0.9%的氯化鈉溶液加入到一次性兒童面罩霧化器的霧化罐中，并將霧化器的尾端連接中心供氧，噴霧面罩放置于氣管導(dǎo)管口處，調(diào)節(jié)氧流量4 L/min，以實(shí)現(xiàn)持續(xù)氣道濕化。

1.2.3 C組

采用持續(xù)微量泵泵入+氧驅(qū)氣道濕化法進(jìn)行人工氣道濕化，采用50 mL注射器抽取0.9%的氯化鈉溶液連接輸液延長(zhǎng)管，用無(wú)菌注射器針頭在霧化器面罩側(cè)面扎一個(gè)圓形小孔，將延長(zhǎng)管穿過面罩的小孔，再深入霧化罐內(nèi)2～3 cm，并將霧化罐尾端連接中心供氧，面罩放置于氣管導(dǎo)管口處，調(diào)節(jié)氧流量4 L/min，以實(shí)現(xiàn)持續(xù)氣道濕化。根據(jù)痰液的性質(zhì)選擇微量泵的泵入速度，保證24 h濕化液量不少于240 mL。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 氣道濕化達(dá)標(biāo)情況

術(shù)后第3天，比較3組氣道濕化達(dá)標(biāo)情況。氣道濕化分度[9]標(biāo)準(zhǔn)如下。Ⅰ度：痰液外觀黏稠且吸痰困難，多呈黃色并伴有血痂，咳出困難，吸痰時(shí)吸痰管常因負(fù)壓過大發(fā)生塌陷，吸引管內(nèi)壁殘留大量痰液且不易沖凈，患者可出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難、發(fā)紺等缺氧癥狀，提示氣道濕化不足。Ⅱ度：分泌物較為稀薄且吸痰較易，咳出順利，導(dǎo)管內(nèi)無(wú)結(jié)痂，吸引管內(nèi)壁殘留痰液量少且易沖凈，提示氣道濕化達(dá)標(biāo)。Ⅲ度：分泌物十分稀薄，多呈米湯或白色泡沫樣，咳嗽頻率較高，需時(shí)常吸引，聽診可聞及肺部及氣管內(nèi)大量痰鳴音，提示氣道濕化過度。

1.3.2 肺部感染及嗆咳

術(shù)后的肺部感染發(fā)生情況，根據(jù)術(shù)后復(fù)查胸部薄層掃描CT結(jié)果及患者的臨床表現(xiàn)判定[10]。嗆咳反應(yīng)可分為輕、中、重3個(gè)等級(jí)，其中輕度為出現(xiàn)單次嗆咳；中度為出現(xiàn)多次嗆咳；重度為出現(xiàn)連續(xù)嗆咳且時(shí)間長(zhǎng)于5 s[11]。

1.3.3 舒適度

采用視覺模擬評(píng)分法[12]進(jìn)行評(píng)估，其中0～4分為輕度不適，5～7分為中度不適，8～10分為重度不適。

1.3.4 氣道濕化工作耗時(shí)

比較3組每天的氣道濕化工作耗時(shí)，A組是抽取0.9%氯化鈉溶液至微量泵開始將濕化液泵入氣管的耗時(shí)、24 h內(nèi)每次續(xù)泵耗時(shí)及處理頭皮針管脫出耗時(shí)的總和；B組是將0.9%的氯化鈉溶液加入到霧化罐中至氧驅(qū)濕化開始時(shí)的耗時(shí)與24 h內(nèi)每次添加濕化液耗時(shí)的總和；C組是抽取0.9%氯化鈉溶液至氣道濕化開始時(shí)的耗時(shí)與24 h內(nèi)每次續(xù)泵耗時(shí)的總和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組氣道濕化達(dá)標(biāo)、肺部感染及嗆咳情況比較

3組氣道濕化達(dá)標(biāo)及嗆咳例數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組肺部感染例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 3組氣道濕化達(dá)標(biāo)、肺部感染及嗆咳情況比較 (例)

注：*與A組比較，P<0.05

2.2 3組舒適度和氣道濕化護(hù)理耗時(shí)比較

3組舒適度和氣道濕化護(hù)理耗時(shí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

組別舒適度 (分)氣道濕化護(hù)理耗時(shí)(min) A組(n=17) 5.76±1.6223.88±8.14 B組(n=17)7.18±1.5434.00±3.31C組(n=17) 8.35±0.90* 15.88±2.37*F值6.870169.677P值0.005<0.001

注：*與A、B組比較，P<0.05

3 討論

本研究結(jié)果顯示，3組術(shù)后的氣道濕化達(dá)標(biāo)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且C組濕化達(dá)標(biāo)例數(shù)多于A組。其原因可能是，A組采用的持續(xù)微量泵泵入濕化法存在濕化液只沿著一側(cè)氣管壁下行、患者翻身時(shí)頭皮針管易脫出、患者下床活動(dòng)時(shí)不易攜帶的缺點(diǎn)。C組將延長(zhǎng)管穿過面罩的小孔,再深入霧化罐內(nèi),并將霧化罐尾端連接中心供氧,既保證了持續(xù)氣道濕化，又避免了延長(zhǎng)管易脫出的缺點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，B組與A組比較，前者發(fā)生嗆咳的患者較少，說明氧驅(qū)氣道濕化法能有效降低患者嗆咳的發(fā)生率。這與董晨[13]的研究結(jié)果一致。分析主要原因是：氧驅(qū)氣道濕化利用高速氧氣氣流使?jié)窕盒纬伸F狀，均勻地進(jìn)入氣道，有效減少患者嗆咳，但也存在易弄濕氣管切開敷料，霧化時(shí)噪音大、影響患者休息的缺點(diǎn)。

本次研究結(jié)果顯示， C組肺部感染、嗆咳均少于A組，舒適度優(yōu)于A組和B組。分析其原因?yàn)?，持續(xù)微量泵泵入+氧驅(qū)氣道濕化法是將連接微量泵的延長(zhǎng)管穿過用霧化器面罩上的小孔，微量泵持續(xù)泵入濕化液，當(dāng)患者需要休息時(shí)可關(guān)閉氧氣，戴著霧化面罩進(jìn)行氣道濕化，這種方法延長(zhǎng)管不易脫出，且面罩的覆蓋能降低顯性失水，還能防止被褥、衣服污染氣管切開口，且不影響患者睡眠；患者下床活動(dòng)時(shí)可將頭皮針管前端放入床旁備用的無(wú)菌盒，戴著霧化面罩活動(dòng)，既方便又不易污染，而且保證氣道持續(xù)濕化。有效結(jié)合了兩者的優(yōu)點(diǎn)，克服了兩者的不足。

喉癌氣管切開術(shù)后患者氣道護(hù)理的工作量大，氣道護(hù)理涉及更換氣管切開處敷料、吸痰、添加濕化液等，因此找到濕化效果好且減少護(hù)理工作量的濕化方式十分重要。本研究顯示，3組氣道護(hù)理耗時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因是C組頭皮針管不易脫出，避免了頻繁消毒工作的耗時(shí)；B組需頻繁地加入濕化液，并且氧驅(qū)霧化易把氣管切開敷料弄濕，需要經(jīng)常更換敷料增加護(hù)理耗時(shí)；C組將霧化面罩反撥，霧化口正好與氣管套管匹配，送入的霧狀濕化液直接進(jìn)入氣管，避免了將氣切敷料弄濕的缺點(diǎn)。

綜上所述， 持續(xù)微量泵泵入+氧驅(qū)氣道濕化法克服了兩者單獨(dú)使用的不足，具有濕化效果好，減輕護(hù)理工作量的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。