李淑宇 郭巧莉 陳 貞 薛小霞

腦卒中后抑郁(post-stroke depression, PSD)主要表現(xiàn)為情緒低落、意志力減退和興趣喪失等[1-2]。PSD不僅可增加患者的致殘率，降低其生活質(zhì)量，還可延緩神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)，甚至增加患者的自殺傾向[3-4]。因而，早期對(duì)PSD患者進(jìn)行心理護(hù)理，緩解其負(fù)性情緒顯得尤為重要。閱讀療法是指利用文獻(xiàn)素材，將閱讀作為保健、養(yǎng)生以及輔助疾病治療的手段，使讀者通過對(duì)文獻(xiàn)內(nèi)容的學(xué)習(xí)、討論和領(lǐng)悟，養(yǎng)護(hù)或恢復(fù)身心健康的一種方法[5]。研究[6-7]顯示，閱讀療法能夠有效提高抑郁患者的認(rèn)知水平，提高其心理彈性，從而使其積極應(yīng)對(duì)疾病與生活。鑒于此，本研究對(duì)腦卒中后輕中度抑郁患者進(jìn)行為期6周的閱讀治療，以了解閱讀療法對(duì)其疾病不確定感及應(yīng)對(duì)方式的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月-2019年5月在我院住院的腦卒中后抑郁患者94例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查，確診為腦卒中；②符合美國(guó)第5版《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；③漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD-17)[10]得分為18～24分；④文化程度為小學(xué)及以上；⑤能正常溝通；⑥知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重軀體疾病；②正在參與其他研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各47例，干預(yù)過程中2組分別有2例患者因出院退出研究，最終觀察組和對(duì)照組各45例。觀察組，平均年齡(66.47±9.00)歲；受教育程度(10.04±1.97)年。對(duì)照組，平均年齡(65.36±8.06)歲；受教育程度(10.53±1.95)年。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

2組患者在干預(yù)過程中均給予常規(guī)治療和護(hù)理，如針對(duì)腦卒中類型給予甘露醇脫水、降顱壓、阿司匹林抗血小板聚集、低分子肝素抗凝、維持水電解質(zhì)平衡、吸氧等。為患者提供高熱量、高蛋白、高維生素飲食。協(xié)助做好生活護(hù)理，安全護(hù)理。經(jīng)常與患者溝通，鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心感受，幫助患者樹立對(duì)疾病治療的信心。依據(jù)病情盡早對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，加強(qiáng)心理支持，使其配合和堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，幫助其回歸社會(huì)。

觀察組在此基礎(chǔ)上接受為期6周的閱讀療法。①成立干預(yù)小組：由精神科護(hù)士長(zhǎng)、心理護(hù)理專業(yè)碩士研究生和內(nèi)科醫(yī)生3人組成。②干預(yù)形式：文字類書目由研究者本人或自愿的患者為大家閱讀，漫畫類書目由患者自己閱讀。③閱讀材料：結(jié)合患者的文化背景和閱讀愛好選取了《漫畫腦卒中》《腦卒中診療與康復(fù)問答》《腦卒中的康復(fù)與防控》《走過抑郁的日子》《伯恩斯新情緒療法》和《活在當(dāng)下》等15本書目。④時(shí)間：每周一至周五，10∶00AM-11∶00AM, 1h/次， 每次閱讀和討論各占 30min。⑤地點(diǎn)：科室會(huì)議室。⑥質(zhì)量控制：在考慮患者年齡、受教育程度等特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合文獻(xiàn)研究及專家咨詢，選取符合老年人閱讀能力的閱讀材料；正式干預(yù)前對(duì)8例老年患者進(jìn)行預(yù)干預(yù)，根據(jù)老年患者的反饋對(duì)閱讀干預(yù)方案進(jìn)行調(diào)整；干預(yù)過程中，鼓勵(lì)患者就閱讀感受和問題進(jìn)行發(fā)言和討論，并由干預(yù)小組現(xiàn)場(chǎng)答疑解惑，以保證閱讀效果。每次干預(yù)時(shí)由研究者記錄到場(chǎng)患者，剔除缺席3次以上者。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

在干預(yù)前、干預(yù)4周和6周時(shí)評(píng)價(jià)2組干預(yù)效果。①中文版HAMD-17量表[10]。該量表包括焦慮/軀體化、認(rèn)知障礙等5個(gè)維度，共17個(gè)條目，得分范圍在0～52 分。0～7分為沒有抑郁；8～17分為輕度抑郁；18～24分為中度抑郁；≥25分為重度抑郁，得分越高抑郁程度越高。量表信效度較好，信度系數(shù)為0.88～0.99。②中文版Mishel疾病不確定感量表(Mishel′s uncertainty in illness scales, MUIS-A)[11]。該量表包括不明確感和復(fù)雜感2個(gè)維度，共25個(gè)條目，目前主要應(yīng)用于住院患者。該量表采取5級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計(jì)1～5分，得分范圍25～125分，得分越高疾病不確定感越強(qiáng)。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.865，各維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.845和0.656。③簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式量表(simplified coping style scale, SCSQ)[12]。該量表由積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)2個(gè)維度組成，共20個(gè)條目。該量表采用4級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目設(shè)定“不采取”“偶爾采取”“有時(shí)采取”“經(jīng)常采取”4個(gè)選項(xiàng)，分別計(jì)0～3分，得分范圍為0～60 分。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.90。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組HAMD-17評(píng)分比較

2組HAMD-17得分在時(shí)間、組間、交互效應(yīng)上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組HAMD-17評(píng)分比較 (n=45，分)

注：F時(shí)間= 147.116，P<0.001;F組間= 82.618，P<0.001;F交互= 40.407，P<0.001

2.2 2組MUIS-A評(píng)分比較

2組MUIS-A總分及各維度得分在時(shí)間、組間、交互效應(yīng)上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 2組SCSQ評(píng)分比較

2組積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)在時(shí)間、組間、交互效應(yīng)上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

3 討論

PSD是腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一，累計(jì)發(fā)病率約為55%[13]。研究[14-15]表明，認(rèn)知水平、社會(huì)支持以及應(yīng)激事件等對(duì)PSD的發(fā)生具有重要意義。因此，PSD的治療可從兩個(gè)方面進(jìn)行：一是改善患者的認(rèn)知水平，二是提高患者的心理彈性。本研究結(jié)果顯示，觀察組HAMD-17得分、MUIS-A總分及各維度得分、消極應(yīng)對(duì)得分均低于對(duì)照組，積極應(yīng)對(duì)得分高于對(duì)照組。說明閱讀療法能夠有效減輕患者的疾病不確定感，提高其應(yīng)對(duì)能力，進(jìn)而緩解其抑郁情緒，且效果隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而增強(qiáng)。

腦卒中發(fā)病較急、預(yù)后較差，加上患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，使患者更易產(chǎn)生疾病不確定感[16]。閱讀治療過程中首先利用《漫畫腦卒中》《腦卒中診療與康復(fù)問答》《腦卒中的康復(fù)與防控》等書目，向患者普及了腦卒中的基本知識(shí)，包括疾病產(chǎn)生的原因、治療以及康復(fù)注意事項(xiàng)，采用通俗易懂的圖文結(jié)合方式，使患者更加直觀、清晰的認(rèn)識(shí)疾病，從而減輕或消除其困惑和迷茫，進(jìn)而使其疾病不確定感得到緩解。同時(shí)，讓患者通過閱讀《走過抑郁的日子》《圖說抑郁癥的治療》體會(huì)他人的經(jīng)歷，把自己與閱讀素材中人物相對(duì)照，當(dāng)患者找到共同之處時(shí)便會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的共鳴，逐漸擺脫自我束縛，釋放心中的壓抑，凈化內(nèi)心，并在無形之中學(xué)習(xí)他人的成功經(jīng)驗(yàn)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的心理彈性。除此之外， 腦卒中后抑郁患者往往會(huì)產(chǎn)生悲觀、自我封閉和退避等消極心理，《活在當(dāng)下》 《伯恩斯新情緒療法》等書目向患者傳達(dá)了正向信息、觀念和態(tài)度，使患者無意識(shí)的接受積極的生活態(tài)度，增強(qiáng)其自我接納程度和疾病應(yīng)對(duì)能力，使患者以更加積極、樂觀的態(tài)度面對(duì)困難與挫折，從而更好的回歸社會(huì)。

表2 2組MUIS-A評(píng)分比較 分)

表3 2組SCSQ評(píng)分比較分)

綜上所述，閱讀療法可以有效提高腦卒中后抑郁癥患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，減輕患者的疾病不確定感，提高其心理彈性和疾病應(yīng)對(duì)能力，進(jìn)而緩解其抑郁情緒。本研究不足之處在于由于人力、物力有限，選取樣本量偏少，且干預(yù)時(shí)間較短，未來可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并適當(dāng)延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，使結(jié)果更具說服力，干預(yù)方案推廣性更強(qiáng)。