聶貝貝 徐艷華

腦出血是神經(jīng)內(nèi)科常見的疾病，患者病情進展快、死亡率高、預后差，存活患者大部分伴認知功能及運動功能障礙，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。執(zhí)行功能訓練是指個體為實現(xiàn)某一目標以動態(tài)、靈活的方式優(yōu)化多個認知子系統(tǒng)從而有效修復損傷的神經(jīng)元，改善患者認知功能及運動功能的康復鍛煉方法[2-3]。多層次執(zhí)行功能訓練有助于神經(jīng)損傷患者受損神經(jīng)的修復，促進患者神經(jīng)功能恢復，從而改善生活質(zhì)量[4]。因此，本研究將探討多層次執(zhí)行功能綜合訓練對腦出血患者認知功能及運動功能的影響，旨在為腦出血患者臨床護理提供指導，現(xiàn)報告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

選取2018年1-12月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦出血患者86例為研究對象，納入標準：符合全國第四屆腦血管學術會議修訂版診斷標準[5]；經(jīng)頭部CT或MRI確診；為首次發(fā)病患者，病程>3周；經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科專家一致評定，患者病情穩(wěn)定，允許參與綜合訓練；患者無聽力、溝通、閱讀或視覺障礙，在醫(yī)護人員解析下能理解相關問卷內(nèi)容；患者及其家屬均知情同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：合并多發(fā)性或繼發(fā)性腦出血；合并腦膿腫、腦膜炎、腦外傷等腦實質(zhì)性疾??；合并心、肝、腎等重要臟器功能不全患者。根據(jù)隨機數(shù)字表將所有患者分為觀察組(n=43)及對照組(n=43)，觀察組：男24例，女19例；年齡58～78歲，平均年齡(62.5±3.8)歲；病程3～28周；下丘腦出血28例，單側基底節(jié)出血15例；學歷為小學10例，初中10例，高中15例，大專8例。對照組：男23例，女20例；年齡57～78歲，平均年齡(62.8±3.4)歲；病程3～28周；下丘腦出血26例，單側基底節(jié)出血17例；學歷為小學11例，初中11例，高中14例，大專7例。2組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。該研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照行常規(guī)康復鍛煉，包括牽張訓練、平衡功能訓練、肌力訓練、日常生活能力訓練、協(xié)調(diào)性訓練等。觀察組在對照組基礎上實施多層次執(zhí)行功能訓練，訓練場所應保持安靜、舒適，第1周訓練患者記憶功能，第2周訓練患者定勢轉換能力及抑制性控制能力，第3周為中樞功能訓練，每次訓練時間30 min/d，訓練頻次5 d/周，連續(xù)訓練3周，具體如下。

1.2.1 記憶功能訓練

訓練內(nèi)容包括聽覺記憶及視覺記憶訓練。①聽覺記憶訓練：通過電腦系統(tǒng)讓患者進行詞語、句子、數(shù)字辨識，從而提高患者聽覺記憶功能，內(nèi)容包括聽詞語練習、聽數(shù)字加法練習、聽對話回答問題、辨識不同樂器及動物聲音，如以聽數(shù)字加法練習為例，隨機播放1～9中任意數(shù)字，讓患者連續(xù)將聽到的數(shù)字相加。②視覺記憶訓練：旨在改善患者位置記憶能力，強化患者對物品、數(shù)字、地點、人物等的記憶能力，訓練內(nèi)容包括記憶方格順序、卡片隊列、旅行風景等。以卡片隊列為例，在電腦屏幕上顯示3張卡片，讓患者記憶3張卡片上的圖案或數(shù)字，然后卡片被翻面，并打亂順序，讓患者復述內(nèi)容。

1.2.2 定勢轉換能力及抑制性控制能力訓練

采用六六腦系統(tǒng)進行輔助訓練，具體訓練內(nèi)容包括變換方向、判斷方向、數(shù)字訓練、幻色圖形、快遞裝箱等。以變換方向為例，在電腦顯示屏上出現(xiàn)一排紅色或黃色、向左或向右移動的的圓圈，所有圓圈均有一個向左或向右的箭頭，箭頭朝向與圓圈移動方向一致或相反，當圓圈為紅色時，患者需判斷圓圈移動方向正確性，當圓圈為黃色時，患者需判斷箭頭方向正確性。

1.2.3 中樞功能訓練

通過電腦模擬超市或實地進行訓練。例如以在超市貨架指定區(qū)域中選購物品為例，設定每次購物條件，如購買種類、購買件數(shù)、購買金額、不可購買的種類等，讓患者按要求完成任務。執(zhí)行訓練原則由易至難，并在訓練過程中密切留意患者情緒變化，鼓勵患者按要求完成訓練。

1.3 觀察指標

分別于訓練前、訓練6周后由具有相應資質(zhì)的神經(jīng)內(nèi)科主管護士采用蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)(北京版)[6]、簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examinatlon，MMSE)[7]、Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer運動功能評分(Fugl-Meyer assessment, FMA)[8]及世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量評定量表(world health organizotion quality of life questionnaire-100， WHO-QOL-100)[9]對2組認知功能、運動功能及生活質(zhì)量進行評價。 MoCA量表(北京版)：量表內(nèi)容包括命名、抽象、記憶、語言、注意力、執(zhí)行功能、定向能力、延遲回憶等，總分0～30分，分值越高提示患者認知障礙越明顯。 MMSE量表：量表包括定向力(10分)、記憶力(3分)、注意力及計算力(5分)、回憶能力(3分)、語言能力(9分)，滿分30分，分值越高提示患者認知功能越好。 Barthel指數(shù)：滿分100分，分值越高提示患者日常生活能力越好。 FMA量表：用于評價上肢被動活動范圍、上肢及手腕關節(jié)運動功能，滿分34分，分值越高提示患者運動功能越好。生活質(zhì)量：采用WHO-QOL-100評價2組生活質(zhì)量，包括生理維度、心理維度、社會關系維度、獨立性維度、環(huán)境維度、精神維度，每個維度0～100分，分值越高提示患者生活質(zhì)量水平越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組干預前后認知功能評分比較

干預前，2組MoCA評分、MMSE評分比較差異均無統(tǒng)計學意義；干預后，觀察組MoCA評分、MMSE評分均高于對照組。見表1。

表1 2組干預前后認知功能評分比較分)

2.2 2組干預前后運動功能評分比較

干預前，2組Barthel指數(shù)、FMA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義；干預后，觀察組Barthel指數(shù)、FMA評分均高于對照組。見表2。

表2 2組干預前后運動功能評分比較分)

2.3 2組患者干預前后生活質(zhì)量評分比較

干預前，2組WHO-QOL-100量表的生理維度、心理維度、社會關系維度、獨立性維度、環(huán)境維度、精神維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義；干預后，觀察組各維度評分均高于對照組。見表3。

3 討論

腦出血患者常合并認知功能損傷及運動障礙，而執(zhí)行功能障礙被認為是導致認知功能障礙的核心表現(xiàn)，執(zhí)行功能障礙不僅影響患者康復治療配合度，同時也影響患者獨立生活及工作的能力， 進而影響患者生活質(zhì)量[10]。 執(zhí)行功能訓練包括工作記憶訓練、定勢轉換能力及抑制性控制能力訓練、中樞功能訓練[11]。工作記憶訓練不僅能提高患者工作記憶任務成績，而且可以改善患者執(zhí)行能力，如任務轉換能力、推理能力等[12]。定勢轉換能力是指反應準備過程中從一個刺激(反應定勢)向另一個規(guī)則靈活轉換的能力。中樞功能訓練涉及患者推理、計劃及目標綜合訓練，旨在提高患者日常生活能力。

表3 2組患者干預前后生活質(zhì)量評分比較分)

本研究對腦出血患者實施多層次執(zhí)行功能訓練，結果顯示，干預后觀察組MoCA評分、MMSE評分均高于對照組，表明多層次執(zhí)行功能訓練能有效改善腦出血患者認知功能，研究結果與張春華等[13]對腦卒中患者實施多層次執(zhí)行功能訓練效果一致。考慮可能由于多層次執(zhí)行功能訓練可有效改善腦出血患者神經(jīng)功能，提高患者協(xié)調(diào)能力，幫助其合理分配注意力，增強患者執(zhí)行能力認知靈活性，從而有效改善患者認知功能。此外，通過綜合多種訓練方法，提高患者訓練的趣味性，促進患者腦神經(jīng)興奮，有利于提高損傷細胞可塑性，促進受損細胞恢復，從而改善患者認知功能[14]。本研究結果顯示，干預后，觀察組Barthel指數(shù)、FMA評分均高于對照組，表明多層次執(zhí)行功能訓練能有效改善腦出血患者運動功能，考慮可能原因是通過多層次執(zhí)行功能訓練促進了損傷細胞恢復，使?jié)摲鼱顟B(tài)的神經(jīng)突觸被激活，有利于病灶周圍及健側神經(jīng)細胞代償及重組，并通過定勢轉換能力及抑制性控制能力訓練及中樞功能訓練，改善了患者肢體協(xié)調(diào)能力，提高患者肢體的靈活性，從而改善了患者肢體功能。本研究結果顯示，干預后觀察組生理維度、心理維度、社會關系維度、獨立性維度、環(huán)境維度、精神維度評分均高于對照組，提示多層次執(zhí)行功能訓練有助于提高腦出血患者生活質(zhì)量?？紤]可能由于多層次執(zhí)行功能訓練通過一對一進行治療，患者在訓練過程中可獲得治療師激勵及指導，從而提高患者功能鍛煉積極性，改善患者認知功能及運動功能，進而促進患者康復，改善患者生活質(zhì)量[13]。

綜上所述，多層次執(zhí)行功能訓練能有效提高腦出血患者認知功能及運動功能，從而改善患者生活質(zhì)量。