余金麗， 劉 建， 魏俊巖， 楊 麗， 卞淑慧

（1.南京金域醫(yī)學(xué)檢驗所，江蘇 南京 210032；2.徐州市第六人民醫(yī)院血液科，江蘇 徐州 221002）

慢性粒單核細(xì)胞白血病（chronic myelomonocytic leukemia，CMML）是一種髓系腫瘤，屬于骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）/骨髓增殖性腫瘤（myeloproliferative neoplasm，MPN）的一個亞型，是一種兼具MDS和MPN雙重特征的異質(zhì)性疾病[1]。CMML伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多實屬罕見，現(xiàn)將1例CMML伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多患者報道如下。

1 病例資料

患者，女，80歲，因長期消瘦、貧血且加重3月余，于2018年9月22日首次就診。體格檢查：肝脾肋下未觸及，淋巴結(jié)未見腫大，無發(fā)熱，無出血。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)6.13×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)0.91×1012/L，血紅蛋白35 g/L，紅細(xì)胞平均體積129 fL，血小板計數(shù)256×109/L，單核細(xì)胞百分比23.8%，單核細(xì)胞絕對值1.46×109/L。維生素B12245 pg/mL，葉酸2.5 ng/mL。給予患者葉酸、甲鈷胺治療。

患者于2018年12月20日復(fù)診，體格檢查結(jié)果同首次。維生素B12939 pg/mL，葉酸21.43 ng/mL，鐵蛋白812.3 ng/mL。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)5.34×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)1.36×1012/L，血紅蛋白43 g/L，紅細(xì)胞平均體積104.4 fL，血小板計數(shù)327×109/L，單核細(xì)胞百分比23.2%，單核細(xì)胞絕對值1.24×109/L。外周血血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：晚幼粒細(xì)胞占2%，桿狀核粒細(xì)胞占6%，成熟單核細(xì)胞占35%[圖1（a）]。成熟紅細(xì)胞大小不一，著色較淡，血小板散在或成簇可見。

圖1 血細(xì)胞形態(tài)學(xué)與骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果

為明確貧血原因，患者經(jīng)骨髓穿刺，行骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和遺傳學(xué)檢查。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：骨髓象增生明顯活躍，粒紅比為10∶1，粒系增生明顯活躍，占80.0%，原始粒細(xì)胞占0.5%，中性中/晚幼粒細(xì)胞比例升高，幼粒細(xì)胞易見核質(zhì)發(fā)育失衡，胞質(zhì)深藍(lán)、顆粒減少，另可見雙核幼粒細(xì)胞及雙核桿狀核粒細(xì)胞，粒系累計病態(tài)造血細(xì)胞占25%；紅系增生降低，占8.0%，晚幼紅細(xì)胞比例降低，胞質(zhì)可見空暈，邊緣不規(guī)整；巨核系全片可見385個，成熟度佳，可見過分葉核巨核細(xì)胞，血小板小簇、散在可見，巨核系累計病態(tài)造血細(xì)胞占32%；單核系細(xì)胞占9.5%，其中原始及幼稚單核細(xì)胞占1%，該類細(xì)胞中等或較大，類圓或不規(guī)則形；胞質(zhì)量中等，色灰藍(lán)，可見少許細(xì)小紅色顆粒；胞核類圓或不規(guī)則形，可見凹陷、折疊，核質(zhì)較疏松、細(xì)致[圖1（b）]。骨髓鐵染色：外鐵陽性；內(nèi)鐵陽性率為89%，其中環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞占21%[圖1（c）]。細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：未檢出染色體異常。分子遺傳學(xué)檢查：存在SF3B1基因突變（圖2）。綜上，該患者被診斷為CMML-0。

圖2 分子遺傳學(xué)檢查

2 討論

CMML常見于65～75歲的老年人，發(fā)病率隨年齡增長而上升，≥80歲老年人CMML發(fā)病率為3.8/100 000。CMML臨床表現(xiàn)常為肝、脾和淋巴結(jié)腫大及皮膚等其他器官、組織累及。血液學(xué)表現(xiàn)為單核細(xì)胞持續(xù)性增殖，可伴有原始細(xì)胞（原始粒細(xì)胞、原始單核和幼稚單核細(xì)胞）增多，外周血單核細(xì)胞絕對值≥1×109/L，單核細(xì)胞百分比≥10%，可伴有骨髓病態(tài)造血或克隆性細(xì)胞及分子遺傳學(xué)異常，20%～40%有核型異常，常見異常情況與MDS相似，包括+8、-Y、-7/7q-；至少80%存在TET2、SRSF2和/或ASXL1基因突變，另可見SETBP1、NRAS/KRAS、RUNX1、CBL和EZH2基因突變，其中存在ASXL1基因突變提示疾病具有侵襲性，預(yù)后不良[1-3]。因此，分子遺傳學(xué)檢查有助于臨床對病態(tài)造血特征不明顯的CMML進行診斷和預(yù)后評估。

本例患者血液學(xué)表現(xiàn)為單核系有效增殖，外周血單核細(xì)胞持續(xù)增多3月余，骨髓象可見幼稚單核細(xì)胞及粒系、紅系和巨核系病態(tài)造血，依據(jù)CMML診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，診斷其為CMML-0。盡管環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞為紅系病態(tài)造血的一種類型，并與SF3B1基因突變高度相關(guān)，但兩者在CMML中出現(xiàn)實屬罕見，同時患者臨床未見肝、脾、淋巴結(jié)等腫大，診斷存在一定困難。本例患者是否存在MDS與MDS/MPN疾病間轉(zhuǎn)化或單獨一種疾病亞型仍無法證實。據(jù)此，本例患者的診斷需要與MDS伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞和多系病態(tài)造血（MDS-ring sideroblast-multilineage dysplasia，MDS-RS-MLD）、MDS/MPN伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞和血小板增多（MDS/MPN-ring sideroblast-thrombocytosis，MDS/MPNRS-T）、MPN伴單核細(xì)胞增多進行鑒別。

MDS-RS-MLD為MDS伴多系病態(tài)造血（≥2系），血細(xì)胞1～3系減少，環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞≥15%或≥5%伴SF3B1基因突變，外周血原始細(xì)胞＜2%，骨髓原始細(xì)胞＜5%，外周血單核細(xì)胞絕對值須＜1×109/L。常伴有-5/5q-、-7/7q-、+8、20q-、-Y以及t（11；16）（q23；p13.3）、t（3；21）（q26.2；q22.1）等染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常。約90%的MDS患者存在基因突變，常見突變基因包括SF3B1、TET2、SRSF2、ASXL1、DNMT3A、RUNX1、U2AF1、TP53和EZH2[1]。然而，本例患者雖滿足病態(tài)造血、環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多和SF3B1基因突變的特征，但單核細(xì)胞絕對值≥1×109/L，因此排除MDS-RS-MLD。

MDS/MPN-RS-T是MDS/MPN的一個亞型[1]，具有MDS和MPN雙重特征，表現(xiàn)為貧血伴紅系病態(tài)造血，環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞≥15%，血小板計數(shù)≥450×109/L，外周血原始細(xì)胞＜2%，骨髓原始細(xì)胞＜5%。MDS/MPN-RS-T患者SF3B1基因突變率為84.8%，JAK2-V617F基因突變率為48.6%，其中SF3B1和JAK2-V617F共突變率為41.1%[4]。雖然本例患者也具有MSD和MPN雙重特征，且環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞≥15%，但血小板計數(shù)＜450×109/L，因此排除MDS/MPN-RS-T。

MPN伴單核細(xì)胞增多可出現(xiàn)于MPN疾病的進程中，此類情況較為少見。若有MPN病史及MPN相關(guān)特征，或JAK2、CALR或MPL基因突變，則應(yīng)診斷為MPN伴單核細(xì)胞增多，而非CMML[3]。