張 裕， 彭愛(ài)紅， 楊麗華， 余啟華

（湖南省第二人民醫(yī)院 湖南省臨床檢驗(yàn)中心，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

目前，臨床實(shí)驗(yàn)室在室內(nèi)質(zhì)量控制中，普遍的做法是當(dāng)結(jié)果超過(guò)1：2s界限后進(jìn)行復(fù)查，由于1：2s存在較高的假失控概率，Westgard最初也只將其作為警告規(guī)則而不是失控規(guī)則[1]。但臨床實(shí)驗(yàn)室從第1次檢測(cè)到重復(fù)檢測(cè)超過(guò)1：2s界限的質(zhì)控物后，這一系列的質(zhì)控活動(dòng)所獲得的誤差檢出概率及假失控概率是否有變化，卻往往被忽略。PARVIN等[2]提出了一種基于1：2s規(guī)則的重復(fù)抽樣質(zhì)控策略（repeat 1：2sQC rule），評(píng)估了常見(jiàn)的幾種重復(fù)方案的效果，為臨床實(shí)驗(yàn)室提供了一種備選的質(zhì)控方案。

1 基于1：2s規(guī)則的重復(fù)抽樣質(zhì)控策略

1.1 規(guī)則介紹

當(dāng)?shù)?次檢測(cè)的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)有超出±2s界限的情況時(shí)，可按4種方案進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)，并評(píng)價(jià)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)是否可接受。（1）方案一。如果第1次檢測(cè)的質(zhì)控結(jié)果在±2s界限內(nèi)，則接受。否則，重復(fù)檢測(cè)超出質(zhì)控界限的質(zhì)控物，若重復(fù)檢測(cè)的質(zhì)控結(jié)果均在質(zhì)控界限內(nèi)，則接受。否則，拒絕本次結(jié)果并開(kāi)始進(jìn)行失控分析。（2）方案二。如果第1次檢測(cè)的質(zhì)控結(jié)果均在±2s界限內(nèi)，則接受。如果有大于1個(gè)質(zhì)控結(jié)果超出質(zhì)控界限，則拒絕。否則，重復(fù)檢測(cè)超出質(zhì)控界限的質(zhì)控物，若重復(fù)檢測(cè)的質(zhì)控結(jié)果在質(zhì)控界限內(nèi)，則接受。否則，拒絕本次結(jié)果并開(kāi)始進(jìn)行失控分析。（3）方案三。如果第1次檢測(cè)的質(zhì)控結(jié)果均在±2s界限內(nèi)，則接受。否則，重復(fù)檢測(cè)所有質(zhì)控物，若重復(fù)檢測(cè)的質(zhì)控結(jié)果均在質(zhì)控界限內(nèi)，則接受。否則，拒絕本次結(jié)果并開(kāi)始進(jìn)行失控分析。（4）方案四。如果第1次檢測(cè)的質(zhì)控結(jié)果均在±2s界限內(nèi)，則接受。若有多于1個(gè)質(zhì)控結(jié)果超出質(zhì)控界限，則拒絕。否則，重復(fù)檢測(cè)所有質(zhì)控物，若重復(fù)檢測(cè)的質(zhì)控結(jié)果均在質(zhì)控界限內(nèi)，則接受。否則，拒絕本次結(jié)果并開(kāi)始進(jìn)行失控分析。

根據(jù)Parvin等[2]的重復(fù)抽樣策略，利用圖示的方式來(lái)解釋。采用3個(gè)水平質(zhì)控物（N=3）的重復(fù)抽樣質(zhì)控策略示意圖見(jiàn)圖1，采用2個(gè)水平質(zhì)控物（N=2）的重復(fù)抽樣質(zhì)控策略示意圖見(jiàn)圖2。

從圖1、圖2中可以看出，方案一、二如果出現(xiàn)超過(guò)±2s界限，在滿足重復(fù)檢測(cè)條件時(shí)，只復(fù)檢超出了界限的質(zhì)控物；而方案三、四如果出現(xiàn)超過(guò)±2s界限，在滿足重復(fù)檢測(cè)條件時(shí)，則會(huì)復(fù)檢所有水平的質(zhì)控物，包括初始結(jié)果在±2s界限內(nèi)的質(zhì)控物。圖1、2提供了4種方案的簡(jiǎn)單示意，圖中只畫(huà)出同時(shí)超出+2s的情況，若有超出-2s的情況，亦使用重復(fù)策略進(jìn)行操作。重復(fù)檢測(cè)后的數(shù)據(jù)必須在±2s范圍之內(nèi)，否則判斷為失控，臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按流程查找失控原因[3]。

圖1 采用3個(gè)水平質(zhì)控物（N=3）重復(fù)抽樣質(zhì)控策略示意圖

圖2 采用2個(gè)水平質(zhì)控物（N=2）重復(fù)抽樣質(zhì)控策略示意圖

1.2 計(jì)算公式介紹

誤差檢出概率（Ped）是評(píng)價(jià)質(zhì)控規(guī)則功效最直接的指標(biāo)，由于可能發(fā)生重復(fù)檢測(cè)質(zhì)控物的情況，因此重復(fù)抽樣策略將輕度增加控制物的使用頻率，質(zhì)控檢測(cè)結(jié)果的個(gè)數(shù)為2～4個(gè)（2個(gè)水平質(zhì)控物）或3～6個(gè)（3個(gè)水平質(zhì)控物），4種方案的Ped和每次質(zhì)控評(píng)價(jià)過(guò)程的平均質(zhì)控檢測(cè)個(gè)數(shù)（NQ）的計(jì)算公式為：（1）方案一。Ped（SE）=1-[1-P1（SE）2]N，NQ=N[1+P1（0）]；（2）方案二。Ped（SE）=1-[1-P1（SE）]N[1+NP1（SE）]，NQ=N{1+[1-P1（0）]N-1P1（0）}；（3）方案三。Ped（SE）={1-[1-P1（SE）]N}2，NQ=N{2-[1-P1（0）]N}；（4）方案四。Ped（SE）=1-[1-P1（SE）]N{1+NP1（SE）[1-P1（SE）]N-1}，NQ=N{1+N[1-P1（0）]N-1P1（0）}。

1.3 利用Excel軟件計(jì)算Ped及NQ

根據(jù)前述計(jì)算公式，可利用Excel軟件進(jìn)行函數(shù)編輯。計(jì)算Ped（SE）所涉及的參數(shù)包括在臨界系統(tǒng)誤差下的誤差檢出概率P1（SE）及質(zhì)控物個(gè)數(shù)（N）。計(jì)算NQ所涉及的參數(shù)包括在臨界系統(tǒng)誤差為0時(shí)的誤差檢出概率P1（0）及質(zhì)控物個(gè)數(shù)（N）。而P1（SE）、P1（0）的計(jì)算又涉及到2個(gè)參數(shù)，即質(zhì)控界限s（1：2s規(guī)則取值為2）及臨界系統(tǒng)誤差（ΔSE），需使用NORMSDIST函數(shù)進(jìn)行計(jì)算。4種方案的Ped及Excel函數(shù)見(jiàn)表1、表2；NQ及Excel函數(shù)見(jiàn)表3。

表1 4種方案Ped及Excel函數(shù)（N=2）

表2 4種方案Ped及Excel函數(shù)（N=3）

表3 4種方案NQ及Excel函數(shù)

1.4 與常用質(zhì)控規(guī)則比較

通過(guò)計(jì)算4種重復(fù)抽樣策略的功效，比較結(jié)合1：2s、1：3s和2種多規(guī)則1：3s/2：2s/R：4s、1：3s/2of3：2s/R：4s方案的功效函數(shù)，結(jié)果顯示，重復(fù)抽樣策略在臨界系統(tǒng)誤差較小時(shí)，其功效曲線更接近于1：3s規(guī)則，具有很低的假失控概率；而在臨界系統(tǒng)誤差較大時(shí)，其曲線更接近于1：2s規(guī)則，具有很高的誤差檢出概率。4種方案中，方案四具有相對(duì)最高的功效，方案一的功效相對(duì)最低。重復(fù)抽樣策略結(jié)合了1：2s和1：3s的優(yōu)點(diǎn)，其功效可與多規(guī)則媲美，甚至高于1：3s/2：2s/R：4s及1：3s/2of3：2s/R：4s的 功效。見(jiàn)圖3。

圖3 4種方案與其他常用規(guī)則功效函數(shù)圖

1.5 利用Excel軟件繪制標(biāo)準(zhǔn)化OPSpecs圖。

重復(fù)抽樣策略不但方便應(yīng)用手工繪制功效函數(shù)圖，也可手工繪制標(biāo)準(zhǔn)化的OPSpecs圖。

利用臨界系統(tǒng)誤差的計(jì)算公式，結(jié)合Excel軟件的“單變量求解”功能，可算出當(dāng)Ped達(dá)到90%水平時(shí)，各種方案的臨界系統(tǒng)誤差值（表4）。根據(jù)計(jì)算公式：Bias=TEa-（△SE+1.65）×CV[4]，式中Bias為偏移（bias），TEa為允許總誤差（allowable total error），CV為變異系數(shù)（coefficient of variation），可繪制出重復(fù)抽樣策略的標(biāo)準(zhǔn)化OPSpecs圖，見(jiàn)圖4。

圖4 具有90%分析質(zhì)量保證的標(biāo)準(zhǔn)化OPSpecs圖

表4 具有90% Ped時(shí)的△SE及允許不精密度

當(dāng)N=2時(shí)，4種方案均處于4西格瑪性能范圍，若參照Westgard西格瑪規(guī)則[5]，4西格瑪性能水平時(shí)，采用的質(zhì)控方案為1：3s/2：2s/R：4s/4：1s，N=4，R=1或N=2，R=2，使用起來(lái)相對(duì)復(fù)雜。若按照重復(fù)抽樣質(zhì)控策略，當(dāng)檢測(cè)項(xiàng)目西格瑪值≥4.27時(shí)已可選用，當(dāng)西格瑪值≥4.59時(shí)，4種方案均可達(dá)到90%的分析質(zhì)量保證。而當(dāng)N=3時(shí)，重復(fù)抽樣質(zhì)控策略能監(jiān)控到較低的3西格瑪性能范圍，西格瑪值≥3.84時(shí)已可選用，能對(duì)檢測(cè)質(zhì)量較差的項(xiàng)目提供質(zhì)量保障，當(dāng)西格瑪值≥4.27時(shí)，4種方案均可達(dá)到90%的分析質(zhì)量保證。

2 總結(jié)

對(duì)于臨床實(shí)驗(yàn)室而言，最耳熟能詳?shù)馁|(zhì)控規(guī)則莫過(guò)于“Westgard多規(guī)則”，但實(shí)際進(jìn)行質(zhì)控時(shí)并非只有一種規(guī)則，新的質(zhì)控方案不斷涌現(xiàn)。值得注意的是，質(zhì)控規(guī)則能否被臨床實(shí)驗(yàn)室接受，最關(guān)鍵的因素是“易用性”。如果質(zhì)控規(guī)則的計(jì)算過(guò)于復(fù)雜，如“Z2質(zhì)控規(guī)則”，或必須依賴專用軟件，則在臨床實(shí)驗(yàn)室實(shí)際工作中不具備實(shí)踐性。簡(jiǎn)單、易用、高效的質(zhì)控策略才更受臨床實(shí)驗(yàn)室青睞[6]。重復(fù)抽樣質(zhì)控策略只涉及到1個(gè)1：2s規(guī)則，判斷失控情況非常方便；在規(guī)則的理解上很簡(jiǎn)單，提供了4種方案供實(shí)驗(yàn)室選擇；可利用辦公軟件繪制功效函數(shù)圖并計(jì)算實(shí)驗(yàn)室的實(shí)際功效；重復(fù)策略結(jié)合了1：2s和1：3s的優(yōu)點(diǎn)，具有高誤差檢出概率和低假失控概率，能為西格瑪性能水平較低的檢測(cè)項(xiàng)目提供質(zhì)量保障。臨床實(shí)驗(yàn)室在設(shè)計(jì)室內(nèi)質(zhì)控程序時(shí)，可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量水平，考慮選擇重復(fù)抽樣質(zhì)控策略作為質(zhì)量保證的方案之一。