毛敏靜， 史 冊， 彭奕冰， 聶 紅

（1.上海交通大學基礎醫(yī)學院免疫學與微生物學系，上海 200025；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院檢驗科，上海 200025）

乳腺癌患者的腋窩淋巴結轉移與否與疾病的分期以及治療關系重大[1]。超聲引導下細針穿刺細胞學檢查（ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology，US-FNAC）是預測乳腺癌患者淋巴結狀態(tài)的常用診斷方法。2012年，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡乳腺癌診斷指南建議把USFNAC用于乳腺癌的初始分期，對于US-FNAC結果陽性的患者可不做前哨淋巴結活檢，臨床檢測結果陰性的患者仍然需要行前哨淋巴結活檢以確認腋窩淋巴結的狀態(tài)[2]。然而US-FNAC存在一定的假陰性結果[3]，因此我們檢測了乳腺癌患者腋窩可疑淋巴結細針穿刺（fine-needle aspiration，F(xiàn)NA）洗脫液（下文簡稱洗脫液）中的腫瘤標志物[癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）153及細胞角蛋白19片段（cytokeratin 19 fragment 21-1，CYFRA21-1）]濃度。利用洗脫液和比值法分析該檢查是否有助于提高US-FNAC的診斷性能，減少不必要的前哨淋巴結活檢。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2017年8月—2019年3月上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院收治的乳腺癌初發(fā)患者128例，均為女性，年齡范圍為27～85歲，平均年齡52歲。對患者術前B超檢查中探得的242枚腋窩可疑淋巴結進行US-FNAC檢查。入組可疑淋巴結的判斷標準為：淋巴結大小異常，形狀不規(guī)則，淋巴結縱橫比縮?。v徑/橫徑比＜1.5）；淋巴門回聲消失；淋巴結皮質增厚[4]。所有患者均接受了乳腺癌改良根治術及腋窩淋巴結清掃術。手術原發(fā)灶病理結果：浸潤性導管癌116例，原位導管癌7例，乳頭癌3例，浸潤性小葉癌2例。

1.2 檢測方法

1.2.1 US-FNAC US-FNAC選用意大利ESAOTE公司Mylab 90超聲儀，線陣探頭的頻率為4～13 MHz。充分暴露腫塊部位，常規(guī)消毒，采用22G針頭以及5 mL注射器，超聲引導進針，取負壓2～3 mL抽吸淋巴結內部組織，將吸出物噴打于載玻片上制成細胞涂片。固定后行蘇木素-伊紅染色，由2位細胞病理醫(yī)生進行閱片。細胞學報告分為陰性淋巴結（涂片見淋巴細胞）、不能確定（細胞量太少或有異型細胞但不能確定細胞性質）和轉移淋巴結（涂片見淋巴細胞及癌細胞）。

1.2.2 血清腫瘤標志物檢測 采用i2000SR全自動免疫儀（免疫電化學發(fā)光法，美國Abbott公司）對128例患者的血清標本進行腫瘤標志物CEA、CA153及CYFRA21-1的檢測。3種標志物的血清學正常參考范圍分別是CEA＜5 ng/mL、CA153＜31.30 U/mL、CYFRA21-1＜2.08 ng/mL。根據(jù)3種標志物的參考范圍分為陽性和陰性結果。

1.2.3 洗脫液腫瘤標志物檢測 細胞涂片制成后，將穿刺完的注射器及針頭用1 mL 0.9%氯化鈉溶液進行沖洗，沖洗所得液體最終用0.9%氯化鈉補足至1 mL[5]。洗脫液標本采用Microfuge18離心機（美國Beckman-Coulter公司）1 000×g離心5 min，取上清液，采用i2000SR全自動免疫儀（免疫電化學發(fā)光法）（美國Abbott公司）測定CEA、CA153及CYFRA21-1的含量。根據(jù)受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線計算3個腫瘤標志物的最佳臨界濃度值，判讀陽性和陰性結果。

1.2.4 比值法腫瘤標志物檢測 淋巴結穿刺過程中難免會混入部分患者的血液樣本，為避免患者血液中腫瘤標志物檢測值對洗脫液腫瘤標志物檢測的影響，本研究設計利用比值法來抵消這一影響。洗脫液標本的腫瘤標志物檢測值/血清標本的腫瘤標志物檢測值（同一患者）＞1判為陽性，≤1為陰性。

1.2.5 檢測性能分析 依據(jù)手術病理結果分析以上檢測方法對乳腺癌淋巴結轉移診斷的檢測性能。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料以率表示，2個組比較采用χ2檢測。采用ROC曲線對洗脫液腫瘤標志物檢測乳腺癌轉移進行評價。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 128例乳腺癌患者US-FNAC的一般資料

128例乳腺癌患者共穿刺242枚淋巴結，淋巴結清掃術后病理結果顯示，轉移淋巴結172個，陰性淋巴結70個。見表1。

表1 128例患者淋巴結穿刺的一般資料統(tǒng)計

2.2 US-FNAC結果及性能評估

US-FNAC結果顯示，242例可疑淋巴結標本中陰性淋巴結80例、轉移淋巴結144例、不能確定18例。18例不能確定的標本中8例被報告標本不滿意，涂片細胞成分不足夠完成診斷；10例被報告見少量異型細胞，不能進行明確診斷。結合手術病理結果，US-FNAC的敏感性為83.7%（144/172）、特異性為100%（70/70）、準確性為88.4%（214/242）、陽性預期值為100%（144/144）、陰性預期值為71.4%（70/98）。

2.3 血清腫瘤標志物檢測結果

128例乳腺癌患者中，109例術后病理顯示有淋巴結轉移，19例未見淋巴結轉移。128例血清標本3項腫瘤標志物檢測結果為：CEA 2.18（1.56～3.51）ng/mL、CA153 10.30（7.20～15.00）U/mL、CYFRA21-1 2.04（1.50～3.25）ng/mL。根據(jù)3項腫瘤標志物的參考范圍，統(tǒng)計乳腺癌患者（乳腺癌組）以及淋巴結轉移患者（淋巴結轉移組）3項腫瘤標志物的陽性率。見表2。

表2 血清3項腫瘤標志物陽性檢出率比較

2.4 洗脫液腫瘤標志物檢測結果

依據(jù)術后病理結果，242例淋巴結穿刺洗脫液的3項腫瘤標志物檢測結果顯示，轉移淋巴結洗脫液（轉移組）CEA、CA153和CYFRA 21-1的濃度顯著高于陰性淋巴結洗脫液（陰性組）（P＜0.001）。見表3。

表3 洗脫液3項腫瘤標志物檢測值比較

2.5 洗脫液及比值法腫瘤標志物檢測乳腺癌轉移的性能比較

根據(jù)ROC曲線分析，洗脫液CEA、CA153及CYFRA21-1檢測的臨界值分別取0.515 ng/mL、0.580 U/mL及1.59 ng/mL時，其敏感性和特異性達到最優(yōu)。結合術后病理結果，對洗脫液及比值法腫瘤標志物檢測的性能進行比較（表4）。2種方法CYFRA21-1檢測的性能均顯著優(yōu)于CEA和CA153（P＜0.05）。洗脫液CYFRA21-1檢測的敏感性最高達95.3%，而比值法CYFRA21-1檢測的特異性達到100.0%，敏感性也達到94.2%。

表4 洗脫液及比值法腫瘤標志物檢測乳腺癌轉移的性能比較 %

2.6 US-FNAC聯(lián)合洗脫液或比值法CYFRA21-1診斷乳腺癌的價值

US-FNAC聯(lián)合洗脫液或比值法CYFRA21-1檢測的性能比較見表5。US-FNAC聯(lián)合洗脫液和比值法相對于單獨使用US-FNAC的敏感性和準確性均有所提高，其中聯(lián)合比值法CYFRA21-1檢測仍能保持方法學特異性為100%。

表5 US-FNAC聯(lián)合洗脫液或比值法CYFRA21-1檢測乳腺癌轉移的性能比較 %

3 討論

CEA和CA153是被認可的廣泛用于乳腺癌血清學初篩的腫瘤標志物[6]。腫瘤標志物CYFRA21-1為細胞角蛋白19的可溶性片段，雖然目前更多被作為一項監(jiān)測非小細胞肺癌的腫瘤標志物[7]，但據(jù)報道CYFRA21-1可在轉移性乳腺癌患者的外周血中被檢測到，并能用于監(jiān)測疾病復發(fā)和疾病治療[8]。此外，對術中前哨淋巴結活檢的診斷，細胞角蛋白19分子檢測結果與組織病理學結果高度一致[9]。但是僅依據(jù)血清學結果來輔助診斷乳腺癌淋巴結轉移似乎不太理想，本研究中3種腫瘤標志物單獨血清學檢測對乳腺癌的檢出率均未超過50%，因此，USFNAC仍是術前對淋巴結轉移診斷的主要手段。

在本研究中，US-FNAC在診斷淋巴結轉移中有較好表現(xiàn)，敏感性和特異性達到83.7%和100.0%，但仍有因細胞學形態(tài)難以辨別及細胞數(shù)量不足導致部分假陰性報告的發(fā)生。故本研究應用US-FNAC的同時獲取洗脫液樣本進行這3種標志物的檢測，為提高US-FNAC性能提供支持，其優(yōu)點在于不需要額外的侵入性手術，可在一次FNA檢查中同時獲得細胞學診斷和淋巴結腫瘤標志物檢測結果。本研究發(fā)現(xiàn)，轉移淋巴結洗脫液中3種腫瘤標志物CEA、CA153與CYFRA21-1的濃度顯著高于陰性淋巴結（P＜0.001），與YOON等[5]的研究結果一致，但在腫瘤標志物結果的判讀方面，YOON是根據(jù)Logistic回歸方法計算3個腫瘤標志物的最佳臨界濃度值來判定，本研究則設計了2種方法來比較檢測性能。經(jīng)過比較發(fā)現(xiàn)，腫瘤標志物CYFRA21-1在洗脫液和比值法中的檢測性能均優(yōu)于腫瘤標志物CEA或CA153。其中洗脫液CYFRA 21-1檢測的敏感性達到95.3%，聯(lián)合USFNAC更將診斷敏感性提高到了98.3%。但是洗脫液CYFRA21-1檢測中出現(xiàn)了5例假陽性結果，分析發(fā)現(xiàn)這5例標本的血清學標志物檢測值均為高值，造成假陽性結果的原因可能是穿刺時不可避免地混入部分血液樣本所致，利用比值法能規(guī)避這一影響，使特異性與US-FNAC一樣達到100%。US-FNAC聯(lián)合比值法CYFRA21-1檢測的方法學敏感性達到97.1%，高于單用US-FNAC的敏感性，同時，檢測的準確性從88.4%提高到97.9%。所以認為比值法CYFRA21-1檢測最能提高US-FNAC的診斷性能。

利用比值法CYFRA21-1檢測對實驗中18例US-FNAC診斷為不能確定的淋巴結進行分析。8例US-FNAC判定樣本不充分的標本中，術后病理結果顯示，5例為轉移淋巴結、3例為陰性淋巴結，其中應用比值法CYFRA21-1檢測有2例被檢測出陽性。10例US-FNAC診斷為有異型細胞但不能明確診斷的淋巴結標本中，術后病理結果顯示8例為轉移淋巴結、2例為陰性淋巴結，其中應用比值法CYFRA21-1檢測8例均被檢測出陽性。本研究結果顯示，US-FNAC聯(lián)合比值法CYFRA21-1檢測不僅可以提高診斷性能，而且可以為經(jīng)驗相對不足的細胞學醫(yī)生提供參考和鑒別依據(jù)，減少不確定診斷報告的數(shù)量。本研究中的這18例淋巴結穿刺標本涉及的16位患者在術中均接受了前哨淋巴結活檢術，當運用USFNAC聯(lián)合比值法CYFRA21-1檢測來診斷時，可在術前對其中10位患者作出淋巴結已經(jīng)轉移的提示，可以減少前哨淋巴結的活檢率。