葛 玲， 吳麗穎

[1.淮北市人民醫(yī)院（徐州醫(yī)科大學(xué)淮北臨床學(xué)院）檢驗科，安徽 淮北 235000；2. 淮北市人民醫(yī)院（徐州醫(yī)科大學(xué)淮北臨床學(xué)院）消化內(nèi)科，安徽 淮北 235000]

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的總體發(fā)生率為5/10萬～80/10萬，重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）會造成患者多臟器功能損傷，甚至危及生命[1]。AP病因復(fù)雜，其中誘導(dǎo)AP發(fā)生的主要原因是膽道疾病。近年來，隨著生活水平不斷提高，人們飲食習(xí)慣及結(jié)構(gòu)也發(fā)生了改變，短期內(nèi)攝入過多高脂肪食物、酗酒、暴飲暴食等使酒精性胰腺炎及高脂性胰腺炎的發(fā)生率逐年升高，成為我國AP發(fā)生的常見原因[2-3]。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）是1993年由KJELDSEN等[4]在被激活的中性粒細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)的一種相對分子質(zhì)量較小的分泌性蛋白。與許多內(nèi)源性生物標(biāo)志物分子一樣，NGAL廣泛存在于人體的各種細(xì)胞中。在正常生理條件下，NGAL在肝臟、腎臟、胃、腸道、胰腺、支氣管、前列腺等組織中呈低水平表達(dá)。當(dāng)人體內(nèi)生理環(huán)境發(fā)生改變時，血漿NGAL表達(dá)會發(fā)生異常[5]。為此，本研究擬探討NGAL在AP中的應(yīng)用價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2017年5月—2018年1月淮北市人民醫(yī)院消化內(nèi)科被確診為AP的患者74例作為AP組，其中男39例、女35例，年齡（62.39±18.14）歲。根據(jù)臨床癥狀、腹部超聲影像、電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、實驗室檢查和臨床診斷將AP患者分為輕度急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）組（34例）和SAP組（40例）。另選取淮北市人民醫(yī)院體檢中心體檢健康者20名作為正常對照組，其中男12名、女8名，年齡（65.55±3.94）歲。2個組之間性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)淮北市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）》[6]。由于腎功能損傷時，血清NGAL會呈不同程度地升高[7-9]，因此本研究根據(jù)腎功能指標(biāo)血清尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）是否異常排除腎功能損傷患者。

正常對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：肝功能指標(biāo)（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、腎臟功能指標(biāo)（BUN、Cr）、血常規(guī)等均正常，心電圖、影像學(xué)等輔助檢查均正常。本實驗室上述指標(biāo)的參考區(qū)間：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶為7～50 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶為0～40 U/L，BUN為3.1～9.5 mmol/L，Cr為41～111 μmol/L；參考區(qū)間的設(shè)定參照國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 404.1、WS/T 404.5、WS/T 405執(zhí)行。

1.3 檢測方法

采用干燥試管采集患者治療前、正常對照者體檢當(dāng)日空腹靜脈血3 mL，室溫放置30 min后1 984×g離心5 min，分離血清。檢測血清NGAL、淀粉酶（amylase，AMY）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、BUN、Cr水平。采用免疫比濁法檢測血清NGAL、CRP水平，采用比色法檢測血清BUN、Cr、AMY水平。NGAL試劑及質(zhì)控品購自浙江夸克生物科技有限公司。BUN、Cr、AMY、CRP試劑、質(zhì)控品及定標(biāo)品購自瑞士羅氏公司。檢測儀器為cobas 8000系列全自動生化分析儀（瑞士羅氏公司）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗。呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價血清NGAL、AMY診斷AP的價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAP組、MAP組與正常對照組各項指標(biāo)的比較

SAP組和MAP組血清NGAL、AMY、CRP水平均高于正常對照組（P＜0.05）；SAP組血清NGAL、CRP水平高于MAP組（P＜0.05），2個組之間血清AMY水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；SAP組、MAP組與正常對照組之間血清BUN、Cr水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 SAP組、MAP組與正常對照組各項指標(biāo)的比較

2.2 NGAL、AMY對AP的診斷價值分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，NGAL、AMY診斷AP的ROC曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.722、0.784，最佳臨界值分別為240 ng/mL、250 U/L，敏感性分別為90.0%、83.3%，特異性分別為55.4%、63.9%。見圖1。

圖1 NGAL和AMY診斷AP的ROC曲線

3 討論

AP是由多種病因引起胰腺酶激活，繼而以胰腺局部炎癥應(yīng)激反應(yīng)為主要特征的疾病，是胰腺的急性炎癥反應(yīng)[10]。大部分MAP為自限性疾病，且預(yù)后較好，但有15%～20%的AP為SAP，病死率為36%～50%，是臨床診斷和治療中的一大挑戰(zhàn)[11]?，F(xiàn)階段，國內(nèi)外AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有與之符合的臨床腹痛癥狀；實驗室檢查血清AMY和/或脂肪酶至少高于參考上限的3～5倍；符合AP影像學(xué)特征的腹部影像學(xué)檢查[10]，以上3種標(biāo)準(zhǔn)至少符合其中2種特征即可診斷為AP。目前實驗室檢查中的血清AMY和脂肪酶（lipase，LPS），對AP診斷具有很好的特異性，但由于血清AMY和LPS并不完全和AP的嚴(yán)重程度成正相關(guān)，經(jīng)常有臨床腹痛癥狀與血清AMY或LPS檢查結(jié)果不符的情況存在[10]。因此尋找一個準(zhǔn)確的早期預(yù)測AP患者病情程度，有利于及時準(zhǔn)確評估干預(yù)治療、改善預(yù)后的血清學(xué)生物標(biāo)志物具有極其重要的意義。

NGAL作為一種全新的分泌蛋白，參與機體炎癥、免疫反應(yīng)、細(xì)胞分化、凋亡。KJELDSEN等[4]認(rèn)為，NGAL作為抗細(xì)菌免疫因子，抑制細(xì)菌生長。通常NGAL以3種分子（單體、同源二聚體、異二聚體）形式存在于人體內(nèi)，從而在人體不同器官中發(fā)揮不同的生物學(xué)作用[12]。NGAL主要在炎性損傷的中性粒細(xì)胞或其他細(xì)胞中表達(dá)，由粒細(xì)胞成熟過程中早期的髓細(xì)胞合成，因此人體正常外周血中，僅能檢測到低水平NGAL，如果外周血NGAL水平升高，預(yù)示機體可能處于感染、炎癥或腫瘤等病理狀態(tài)。近年來，隨著對NGAL的不斷認(rèn)識，更多人更加重視NGAL的生物學(xué)功能及人體腫瘤組織表達(dá)特征的應(yīng)用研究。相關(guān)研究已證實，NGAL在多種腫瘤疾病中異常高表達(dá)，并與腫瘤的復(fù)發(fā)和預(yù)后不良相關(guān)，可用于子宮內(nèi)膜癌的腫瘤分期評估[13-15]。而MONISHA等[16]的研究則認(rèn)為，NGAL在口腔癌患者血中的表達(dá)下調(diào)。目前國內(nèi)對NGAL的研究主要集中在對急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）、糖尿病腎病、高血壓腎病等各種繼發(fā)腎病，特別是在慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）的早期診斷、療效檢測及預(yù)后評估中，被臨床認(rèn)為是最具有應(yīng)用前景的早期、敏感性急性腎損傷標(biāo)志物，是CKD進(jìn)展中的風(fēng)險血清學(xué)指標(biāo)之一[17-20]。

AP病理基礎(chǔ)是炎癥反應(yīng)，AP患者血清NGAL升高是炎癥因子誘導(dǎo)的結(jié)果。AP患者因免疫功能受損，機體釋放炎癥因子或內(nèi)毒素進(jìn)入血循環(huán)，進(jìn)而刺激粒細(xì)胞及受累器官釋放大量NGAL，NGAL與多種炎癥遞質(zhì)如白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-2、腫瘤壞死因子等相互作用，促進(jìn)炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，AP患者治療前血清NGAL、AMY、CRP水平均顯著高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示血清NGAL與CRP、AMY等炎癥因子相同，能在一定程度上幫助臨床對AP進(jìn)行早期診斷。王澍琴等[21]的研究也證實，SAP患者外周血NGAL第1天上升，第2天達(dá)到高峰，72 h開始下降，提示48 h內(nèi)胰腺組織損傷較為嚴(yán)重。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，SAP組和MAP組比較，AMY水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明血清AMY在AP早期診斷中有較高特異性，在疾病發(fā)展過程中，血清AMY變化不明顯，不能及時反應(yīng)AP患者病情變化程度，這和王澍琴等[21]的研究結(jié)果一致。而SAP組和MAP組的NGAL、CRP比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明NGAL參與載脂蛋白家族運輸、免疫應(yīng)答、淋巴細(xì)胞趨化，加速胰腺組織炎癥破壞，側(cè)面反應(yīng)了NGAL在評估AP患者病情嚴(yán)重程度方面的臨床應(yīng)用價值。黃星等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，機體炎癥反應(yīng)刺激轉(zhuǎn)錄蛋白核因子-κB（nuclear factor-kappa B，NF-κB）信號通路，促進(jìn)炎癥因子釋放，加重炎癥反應(yīng)；AP患者NGAL水平與NF-κBmRNA水平正相關(guān)，NGAL水平升高激活NF-κB通路，啟動炎癥反應(yīng)，促進(jìn)急性胰腺炎的發(fā)生、發(fā)展。CHAKRABORTY等[23]的研究將SAP患者死亡組和未死亡組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)死亡組血清NGAL水平明顯高于未死亡組。由此推斷，SAP患者NGAL升高與受損器官不斷釋放NGAL有關(guān)，持續(xù)升高的NGAL提示患者預(yù)后不良。因此，檢測患者外周血NGAL，可以評價AP患者病情嚴(yán)重程度，為疾病預(yù)后評估提供可靠的血清學(xué)參考依據(jù)。

本研究中的ROC曲線分析顯示，免疫比濁法測定血清NGAL診斷AP的最佳臨界值為240 ng/mL時，敏感性為90.0%，特異性為55.4%；血清AMY診斷AP最佳臨界值為250 U/L時，敏感性為83.3%，特異性為63.9%。這提示NGAL作為新的炎癥標(biāo)志物，對AP的診斷具有較高的敏感性，特異性低于血清AMY，說明血清NGAL與AP患者全身系統(tǒng)性炎癥[24]有關(guān)系。NGAL作為全新急性炎癥反應(yīng)蛋白，相對于傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)，在炎癥早期即可出現(xiàn)顯著變化，敏感性相對較高。

綜上所述，NGAL對AP的診斷、預(yù)后評估具有廣泛的應(yīng)用前景，可以作為AP臨床早期診斷、判斷病情嚴(yán)重程度的潛在參考指標(biāo)。本研究在選擇對象時，雖然排除急性腎損傷引起的干擾，但沒有排除其他炎癥因素，如高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等引起的微炎癥的影響。另外本研究樣本量小，結(jié)果有一定的局限性，尚需擴大研究樣本量，盡可能排除更多干擾因素，方能更好地證實血清NGAL在AP診斷中的意義。